головными болями, рвотой, головокружением, застойными сосками зрительных
нервов и снижением зрения. Поражение черепно-мозговых нервов, двигательные
нарушения пирамидного, экстрапирамидного и мозжечкового характера выражены
в различной степени. Нередко встречаются легкие формы заболевания с
периодическими обострениями; в этих случаях при наличии открытой формы
гидроцефалии показаны разгрузочные люмбальные пункции.
Консервативные методы лечения гидроцефалии неопухолевой этиологии
сводятся к назначению лекаоственных препаратов с целью снижения
внутричерепного давления, к антибактериальной терапии при указаниях на
инфекционную природу заболевания и к рентгенотерапии в расчете на
уменьшение продукции и увеличение всасываемости ликвора. В случае
отсутствия эффекта консервативного лечения и при клинических признаках
прогрессирования процесса возникает вопрос о показанности оперативного
вмешательства. Противопоказано оперативное лечение в острой или подострой
стадии воспалительного заболевания, когда следует проводить
антибактериальную терапию. В острой и подострой стадиях заболевания
предпринимались попытки лечения повторными люмбальными (при сообщающейся
форме) и вентрикулярными (при окклюзионной форме) пункциями, которые, как
правило, приносят только временное облегчение.
Окклюзионная гидроцефалия.
В нейрохирургических стационарах наиболее часто производятся оперативные
вмешательства по поводу закрытых форм гидроцефалии различной этиологии.
Окклюзия может наступить на любом уровне циркуляции ликвора
по желудочковой системе. Определение этого уровня имеет большое
практическое значение, ибо в значительной степени определяет выбор
наиболее рационального метода операции. При закрытии отверстия Монро
развивается гидроцефалия одного бокового желудочка. при окклюзии на уровне
сильвиева водопровода - гидроцефалия обоих боковых и III желудочка, а при
прекращении оттока ликвора в нижнем отделе IV желудочка, в области
отверстий Мажанди и Люшка - водянка всей желудочковой системы.
Наиболее часто уровень окклюзии локализуется в области отверстия
Мажанди и нижнем отделе IV желудочка, сильвиевом водопроводе и заднем
отделе III желудочка. Окклюзия отверстия Монро в сочетании с гидроцефалией
одного бокового желудочка является большой редкостью.
Окклюзионные формы желудочковой гидроцефалии наблюдаются в любом
возрасте, однако частота определенных этиологических Факторов различна в
детском и юношеском возрасте и у взрослых.
Развитие окклюзионных форм гидроцефалии у взрослых наиболее
часто является следствием прямого или косвенного влияния внутричерепной
опухоли, вызывающей затруднение, временное или постоянное прекращение
оттока ликвора из желудочковой системы. Эти же явления могут быть
следствием и других объемных внутричерепных образований (абсцесс,
туберкулома, цистицерк и т. д.). На втором месте стоят воспалительные формы
сужения или закрытия просвета в наиболее узких участках циркуляции
желудочкового ликвора с развитием спаечного процесса. В позднем периоде
черепно-мозговой травмы в Результате кровоизлияний в эпендиме могут
возникать воспалительные слипчивые процессы, вызывающие закупорку сильвиева
водопровода.
Патологические процессы в мозге и его оболочках могут на протяжении
ряда месяцев или даже лет протекать клинически почти бессимптомно, и лишь
при возникновении условий для затруднения оттока ликвора и желудочковой
системы проявляется выраженный клинический симптомокомплекс. Разлитой
продуктивный воспалительный процесс в виде утолщения и помутнения паутинной
оболочки, иногда ее срастания с твердой мозговой оболочкой, утолщения
мягкой оболочки распространяется на стенки желудочков и сосудистые
сплетения и, наконец, приводит к развитию спаечного процесса в наиболее
узких участках оттока ликвора из желудочковой системы, сопровождающегося
окклюзионной гидроце-
фалией.
Клинически окклюзионная гидроцефалия проявляется: 1) нарастающим
синдромом повышения внутричерепного давления;2)нередко возникающими
окклюзионными приступами; 3) очаговыми симптомами, зависящими от характера
и локализации основного патологического процесса и уровня окклюзии.
Признаками повышения внутричерепного давления при окклюзионной
гидроцефалии носящие чаще всего приступообразный характер, рвота,
возникающая на высоте приступа головных болей, угнетение деятельности
корковых отделов больших полушарий (истощаемость, расстройство памяти,
нарушение сознания различной степени в виде оглушения, сонливости и др.),
застойные соски зрительных нервов с тенденцией к быстрому прогрессированию
вторичного атрофического процесса этих нервов со снижением зрения и
исходом в слепоту, вторичные гипертензионно-гидроцефальные изменения в
костях свода черепа и турецкого седла, генерализованные изменения
электрической активности большого мозга. При нарастающей внутричерепной
гипертензии отмечается замедление пульса, сменяющееся затем его учащением.
Симптомы окклюзионного приступа в основном связаны с двумя моментами:
а) быстро нарастающей задержкой оттока ликвора из желудочковой системы в
результате полной или почти полной, временной или постоянной обтураци путей
его оттока, что приводит
к увеличению внутрижелудочкового давления, и б) сдавлением ствола.
Особенно ярко проявляется окклюзионный приступ при окклюзии
в нижнем отделе IV желудочка когда не имеющий оттока вниз “ликвор-
ный столб” оказывает непосредственное давление на дно ромбовидной
ямки и средний мозг.
При этом наблюдаются резкие головные боли или усиление их, рвота,
вынужденное положение с неправильной установкой головы, двигательное
беспокойство в сочетании с общей заторможенностью, затемненным сознанием,
замедление или учащение пульса и аритмия его, прогрессирование
глазодвигательных нарушений, усиление нистагма, вегетативные расстройства в
виде обильного потоотделения, покраснение лица и груди, изредка
конечностей, иногда в виде пятнистой гиперемии, сменяющейся бледностью,
цианотичностью, учащение дыхания с некоторым затруднением его, усиление
пирамидных расстройств, иногда тонические судороги
в конечностях и, наконец, прогрессирование нарушения дыхания или
внезапная его остановка, нередко при удовлетворительном пульсе. Стволовые
симптомы - один из наиболее важных компонентов окклюзионного приступа.
Очаговые симптомы зависят от характера и локализации
основного патологического процесса и уровня окклюзии. Наиболее часто
проявляются два синдрома: 1) при окклюзии на уровне сильвиева водопровода -
синдром поражения среднего мозга, области сильвиева водопровода и
четверохолмий (парезы и параличи взора по вертикальной оси, частичная или
полная зрачковая арефлексия, изменение слуха, спонтанный конвергирующий
нистагм, птоз и др.); 2) при окклюзии на уровне средних и нижних отделов IV
желудочка - синдром поражения мозжечка и ствола мозга. Клинический диагноз
окклюзионной гидроцефалии и выяснение уровня окклюзии подтверждается
вентрикулографией; при этом на вентрикулограммах выявляется резко
расширенная выше уровня окклюзии желудочковая система, симметрично
расположенная (если только не имеется изолированной гидроцефалии одного
бокового желудочка при закрытии отверстия Монро).
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ГИДРОЦЕФАЛИИ
Предложены разнообразные способы оперативного вмеаша-тельства при
разных формах водянки мозга, но многие из них оказались неэффективными и
представляют лишь исторический интерес. Остановимся только на некоторых
операциях, применяющихся в последние десятилетия.
Методы хирургического вмешательства разделяются на следующие
группы: а) операции при сообщающейся форме гидроцефалии (гиперсекреторной и
арезорбтивной); б) операции при окклюзионной форме; в) универсальные методы
при любой форме гидроцефалии.
Операции при сообщающейся гидроцефалии.
Предложенные при сообщающейся гидроцефалии детского возраста способы
постоянного отведения ликвора из субарахноидального пространства и полости
желудочков в мускулатуру затылочной области, клетчатку орбиты, подкожную
клетчатку черепа и т. д. с помощью металлических и полиэтиленовых трубочек,
парафинированных артерий, шелковых нитей, трубок, образованных из твердой
мозговой оболочки и т. д., оказались недостаточное эффективными.
На новом принципе было построено предложение Дэнди (1918) при
гиперсекреторной форме сообщающейся гидроцефалии у детей удалять
или коагулировать сосудистые продукции ликвора. Первые операции Дэнди
сопровождались высокой смертностью в связи с наступавшим коллапсом
вследствие западания истонченной коры при истечении ликвора. Из 4 детей,
оперированных Дэнди, трое умерли после операции от сосудистого коллапса и
лишь один выжил. Для предотвращения западання истонченной коры мозга при
эндоскопической техние коагуляции сосудистых сплетений были в дальнейшем
предложены усовершенствованные тонкие вентрикулоскопы, напоминающие
цистоскопы, которые соединялись с резервуаром, заполненным физиологическим
раствором, что позволило сохранить во время операции определенное давление
в желудочковой системе.
Благодаря этому результаты операции значительно улучшились. Вентри-
кулоскоп вводят в боковой желудочек через два небольших фрезевых
отверстия. Операция коагуляции сосудистых сплетений продолжается
10-15 минут. После этих оперативных вмешательств, по данным Скарффа (1952)
и Неугебауэра (1956), хороший результат со стойким снижением
Страницы: 1, 2, 3, 4
