разработку индивидуального плана курсовой комбинированной
антигеликобактерной и антикислотной терапии, а также пролонгированной или
прерывистой терапии “по требованию” для профилактики обострений и
осложнений ЯБ, включая язвенное кровотечение.
Современное лечение язвенной болезни предусматривает проведение одно-
двухнедельной эрадикационной терапии, по окончании которой продолжается
прием антисекреторного препарата в полной суточной дозе: блокаторы
Н+К+АТФазы - в утренние часы, Н2-блокаторы - в 19-20 часов, а пилорида по
400 мг 2 раза в день до рубцевания язв, эрозий и купирования активности
гастрита и дуоденита. Средняя продолжительность лечения составляет 6-8
недель при ЯБДПК и 8-12 недель при ЯБЖ.
При ЯБ, осложненной кровотечением, наряду с эндоскопической
остановкой последнего (диатермокоагуляция и др.), необходимо внутривенное
инфузионное введение лосека 40 мг или 100 мг зантака или 40 мг кваматела в
100 мл физиологического раствора и сразу же приступить при отсутствии
противопоказаний к приему внутрь соответствующего антикислотного препарата
в комбинации с антигеликобактерной терапией. Если прием внутрь комбинации
препаратов из-за выраженных диспепсических расстройств оказывается
невозможным, то необходимо продолжить парентеральное введение одного из
антикислотных препаратов (зантак 50 мг или квамател 20 мг или лосек 40 мг
) с интервалами в 8 часов до 3-5-суток и далее проводить вышеуказанную
противоязвенную терапию.
Отечественный и зарубежный научный и клинический опыт показал, что в
практике целесообразно использовать только те медикаментозные комбинации и
схемы лечения, которые обеспечивают уничтожение бактерий при
продолжительности курса лечения в 7-14 дней как минимум у 80% больных и не
вызывают развитие побочных эффектов, требующих отмены терапии. При язвенной
болезни, ассоциированной с Нр, высокоэффективными эрадикационными схемами
признаны однонедельная трехкомпонентная (“тройная”) терапия, включающая
блокатор Н+К+АТФазы в сочетании с двумя антибиотиками, или пилорид с двумя
антибиотиками, и четырехкомпонентная терапия (“квадритерапия”), включающая
блокатор Н+К+АТФазы или реже блокатор Н2-рецепторов гистамина в сочетании с
препаратом висмута и двумя антибиотиками. Дозы и кратность приема
антибактериальных средств могут вариироваться, но чаще используются схемы,
в которых суточная доза препаратов разделена на 2 приема.
Схемы однонедельной трехкомпонентной эрадикационной терапии с
использованием блокатора Н+К+АТФазы включают омепразол (20 мг 2 раза в день
) или пантопразол (40 мг 2 раза в день), или лансопразол ( 30 мг 2 раза в
день ) в следующих сочетаниях: с метронидазолом 400 мг 2 раза в день и
кларитромицином 250-500 мг 2 раза в день, или с метронидазолом в тех же
дозах и амоксициллином 500 мг 3 раза или 1,0 г 2 раза в день, или с
кларитромицином 500 мг и амоксициллином 1,0 г - оба принимаются 2 раза в
день.
Однонедельная тройная терапия с пилоридом предусматривает прием его
по 400 мг 2 раза в день в комбинации с метронидазолом 400 мг 2 раза в день
и кларитромицином 250 мг 2 раза в день или метронидазолом 400 мг 2 раза в
день и амоксициллином 1000 мг 2 раза в день или с метронидазолом 400 мг 2
раза в день и тетрациклином 500 мг 2 раза в день. Эффективной оказалась и
двухкомпонентная терапия , включающая пилорид 400 мг 2 раза в день в
комбинации с кларитромицином 500 мг 2 раза в день при продолжительности
лечения в течение 14 дней.
Однонедельная четырехкомпонентная терапия включает блокатор
Н+К+АТФазы в стандартной дозировке (например, омепразол 20 мг 2 раза в день
или пантопразол 40 мг 2 раза в день, или лансопразол 30 мг 2 раза в день) в
сочетании с коллоидным субцитратом висмута (де-нол или вентрисол 120 мг 4
раза в день), тетрациклином (500 мг 4 раза в день) и метронидазолом (250 мг
4 раза в день). Вместо блокатора Н+К+АТФазы можно использовать блокатор Н2-
рецепторов гистамина (ранитидин 150-300 мг 2 раза в день или фамотидин 20-
40 мг 2 раза в день), а вместо метронидазола применять тинидазол (500 мг 2
раза в день). Кроме того, как вариант четырехкомпонентной терапии можно
использовать стандартизированный препарат “гастростат”, который включает
таблетки, содержащие калиевую соль двузамещенного цитрата висмута (108 мг),
тетрациклина гидрохлорид (250 мг) и метронидазол (200 мг). Одновременно
принимается по 1 таблетке вышеуказанных препаратов (3 таблетки) 5 раз в
день через равные промежутки времени в течение 10 дней в сочетании с
двухкратным приемом блокатора Н+К+АТФазы или блокатора Н2-рецепторов
гистамина (например, омепразол 20 мг 2 раза в день или зантак 150 мг 2 раза
в день или фамотидин 20 мг 2 раза в день).
При выборе конкретной эрадикационной схемы учитываются многие
факторы: дисциплинированность больного, т.е. его способность провести
данное лечение, наличие аллергии к препаратам, стоимость терапии, а также
учет преимуществ и недостатков каждой из них. Преимуществами
трехкомпонентных схем, включающих блокатор Н+К+ АТФазы плюс два
антибиотика, являются: быстрое купирование симптомов болезни, низкий
уровень побочных эффектов, а небольшое количество таблеток и двух разовый
их прием делает ее простой в использовании.. Недостатками данных схем
являются развитие резистентности Нр к антибактериальным препаратам (
метронидазолу, кларитромицину и реже к амоксициллину) в процессе лечения;
транслокация Нр из антрального отдела в тело желудка в случаях
нечувствительности микроорганизма к применяемым антибиотикам.
Преимуществами висмутсодержащих эрадикационных схем (пилорид с двумя
антибиотиками или четырехкомпонентная терапия) являются: эффективность их
даже у больных, инфицированных резистентными к антибиотикам штамами Нр;
предупреждение развития нечувствительности Нр к антибиотикам, повышение
протективных свойств СО желудка и двенадцатиперстной кишки, способность
инактивировать пепсин, а при использовании пилоридсодержащих комбинаций -
небольшое количество таблеток и двухкратный их прием. Основные недостатки
четырехкомпонентной вмсмутсодержащей терапии - необходимость приема
большого количества таблеток, что делает это лечение трудновыполнимым, и
развитие побочных эффектов у 30-50% больных, особенно при двухнедельном
курсе лечения.
При использовании представленных схем лечения у большинства больных
симптомы заболевания купируются к 3-7 дню. Частота рубцевания язв к
окончанию четырехнедельного курса терапии составляет 94 -98 % при
дуоденальной и 80 - 92 % при желудочной локализации. Эрадикация Нр при
использовании тройной терапии, включающей омепразол и два антибиотика,
обычно составляет 80-90%, а при использовании четырехкомпонентной
висмутсодержащей терапии она достигает 96%. Аналогичные результаты по
эрадикации Нр наблюдаются при семидневной терапии пилоридом в сочетании с
кларитромицином и метронидазолом. Если вместо омепразола и других
блокаторов Н+К+АТФазы (пантопразол, лансопразол) в указанных схемах
используется ранитидин (зантак и др.син.) или фамотидин (гастросидин,
квамател, ульфамид и др.син.), то частота эрадикации Нр несколько
уменьшается, но превышает 80%.
Эффективность эрадикационной терапии существенно снижается при
наличии резистентности бактерии к препарату, включенному в комбинацию, при
несоблюдении больным режима приема лекарственной комбинации, а также при
предшествующем лечении омепразолом в виде монотерапии. Если проводимая
схема лечения не привела к эрадикации Нр, следует считать, что бактерия
устойчива к препаратам, входящим в данную комбинацию. В такой ситуации
больным ЯБ назначаются непрерывное поддерживающее лечение антисекреторным
препаратом, а для эрадикации Нр используется висмутсодержащая схема
антигеликобактерной терапии, но с другим набором антибиотиков. При
отсутствии эффективности повторного курса лечения необходимо определить
чувствительность штама Нр ко всему спектру используемых антибактериальных
препаратов.
После рубцевания язв и успешной эрадикации Нр лечение прекращается.
Для предупреждения рецидивов ЯБ используются два вида профилактического
лечения:
1) непрерывная поддерживаящая терапия антисекреторным препаратами в
половинной суточной дозе в течение месяцев и даже лет;
2) терапия “ по требованию”, предусматривающая возобновление приема
одного из антисекреторных препаратов в полной суточной дозе в течение 2 - 3
дней, а затем в половинной - 2 недели при появлении симптомов, характерных
для обострения ЯБ. При отсутствии эффекта или при рецидивировании симптомов
ЯБ после отмены данной терапии рекомендуется провести
эзофагогастродуоденоскопию.
Длительная непрерывная поддерживающая терапия антисекреторными
препаратами в половинной суточной дозе проводится больным при отрицательном
эффекте эрадикационной терапии, при наличии рефлюкс-эзофагита, при
осложненных язвах, при необходимости приема нестероидных
противовоспалительных и других “ ульцерогенных “ препаратов, в возрасте
старше 60 лет.Терапия “ по требованию” назначается больным с зарубцованными
язвами и с достоверной эрадикацией Нр.
Рецидивы ЯБ, ассоциированной с Нр, возникшее в течение первого года
после эрадикационной терапии обусловлены, главным образом, реактивацией
супрессированной Нр-инфекции. Повторное заражение (реинфекция) Нр
наблюдается редко (около 3% случаев), возникает в поздние сроки (более года
после успешного антигеликобактерного лечения) и при этом выявляются
генетически различные штамы микроорганизма.
Таким образом, современная медикаментозная курсовая терапия ЯБДПК и
ЯБЖ может обеспечить безрецидивное течение этих заболеваний и избавить
больных от возможных тяжелых осложнений. При этом в большинстве случаев
лечение может проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях. Успех
терапии зависит не только от назначения врачом оптимальной медикаментозной
комбинации, но и в значительной степени от ее реализации с участием
пациента. Естественно, это становится возможным, если все больные ЯБ будут
находится под диспансерным наблюдением и если им будет обеспечена после
соответствующего обследования адекватная терапия современными
медикаментозными комбинациями.
Литература:
1. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Справочное руководство по
гастроэнтерологии. М., 1997, 410 с.
1. Диагностика, лечение и профилактика обострений и осложнений кислото-
зависимых и геликобактерзависимых заболеваний. МЗ РФ. Методические
указания. 1997, 30 с.
1. Златкина А.Р. Фармакотерапия хронических болезней органов пищеварения.
М., 1997,
240 с.
1. Комаров Ф.И. (ред.) с соавт. Болезни пищевода и желудка. М., 1995, 220
с.
1. Логинов А.С. с соавт.Язвенная болезнь и Нр: новые аспекты
патогенетической терапии. М., Медицина, 1995, 230 с.
Страницы: 1, 2
