Современное лечение язвенной болезни,
ассоциированной с Helicobacter pylori
П.Я.Григорьев, А.И.Вялков, Э.П.Яковенко, А.В.Яковенко, А.Н.Поляков,
П.В.Гуляев
(МЗ РФ и РГМУ)
По данным регистрации заболеваемости в России каждый десятый взрослый
житель страдает тем или иным заболеванием органов пищеварения. В некоторых
регионах заболеваемость существенно превосходит средние показатели по
стране. Особенно значительное и повсеместное распространение среди
взрослого и даже детского населения имеет язвенная болезнь (ЯБ) и
сопутствующий ей хронический активный гастродуоденит. Из числа больных ЯБ,
находящихся под диспансерным наблюдением, каждый девятый поступает в
стационар в связи с возникающими осложнениями (язвенное кровотечение,
перфорация язвы и др.), по поводу которых по жизненным показаниям
большинство подвергается операции. От осложнений, связанных с неадекватным
медикаментозным лечением больных ЯБ, в России ежегодно умирает около 6000
человек в трудоспособном возрасте.
Более ста лет назад было установлено, что язвы в слизистой оболочке
(СО) желудка и двенадцатиперстной кишки образуются в результате
преобладания агрессивных факторов (в основном соляная кислота и пепсин) над
защитными свойствами гастродуоденальной СО (секреция слизи и бикарбонатов,
локальный синтез простагландинов, покровный эпителий с достаточной
регенерацией, сохранное кровоснабжение и др.). Ранее считалось, что данные
нарушения связаны с воздействием стрессов, нарушением питания, курением,
приемом крепких алкогольных напитков, отягощенной наследственностью. В
действительности же оказалось, что усиление эндогенных факторов
агрессии(избыточное кислотообразование) и ослабление резистентности
гастродуденальной СО (гастрит, дуоденит) обусловлены заселением СО желудка
и двенадцатиперстной кишки спиралевидными бактериями, получившими название
Helicobacter pylori (Нр).
При определении показаний к антибактериальной терапии и оценке ее
эффективности при различных клинических вариантах Нр-инфекции необходимо
учитывать, что геликобактериоз - одна из наиболее распространенных инфекций
человека, , которая обусловливает развитие гастрита и дуоденита и является
ведущим патогенетическим механизмом ЯБ двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), ЯБ
желудка (ЯБЖ), лимфомы желудка низкой степени злокачественности и рака
желудка.
В связи с этим стало ясно, что принцип медикаментозной терапии ЯБЖ и
ЯБДПК должен состоять в обязательном использовании препаратов с
антикислотной и антибактериальной (антигеликобактерной) активностью.
Современные антикислотные препараты обеспечивают: снижение
агрессивного действия соляной кислоты и пепсина на СО оболочку желудка и
двенадцатиперстной кишки; быстрое купирование симптомов заболевания;
рубцевание язв; создание оптимального интрагастрального уровня рН для
местного действия большинства антибактериальных средств. В то же время при
использовании блокаторов протонной помпы в виде монотерапии возможна
транслокация Нр из антрального отдела в тело желудка, что снижает эффект
антигеликобактерной терапии.
Эрадикация (уничтожение) Нр с помощью адекватных комбинаций
антибактериальных средств способствует: регрессии воспалительно-
дистрофических изменений СО желудка и двенадцатиперстной кишки;
восстановлению защитных свойств СО гастродуоденальной зоны; существенному
снижению частоты рецидивов язвенной болезни (с 60 - 70% до 1 - 3% в течение
двух лет наблюдений), а следовательно и ее осложнений; профилактике
развития мальтомы и рака желудка.
Под эрадикацией подразумевают полное уничтожение вегетативных и
кокковидных форм Нр в СО желудка и двенадцатиперстной кишки. Диагностика
эрадикации Нр должна осуществляться не ранее 4 недель после окончания
антихеликобактерной терапии и также любого другого лечения, способного
подавлять жизнедеятельность бактерии (препараты висмута, антибактериальные
средства, блокаторы H+K+АТФазы, Н2-блокаторы).
Эрадикация Нр устанавливается не менее чем двумя из нижеуказанных
методов:
уреазный дыхательный тест - выявление в выдыхаемом воздухе изотопов
14С и 13С, которые образуются в желудке при расщеплении выпитой меченной
мочевины под действием уреазы Нр;
гистологический - обнаружение Нр в биоптатах СО, взятых не менее чем
из трех участков желудка (2 - из тела и 1 - из антрального отдела), при
окраске их по Гимзе, Вартину-Старри, Генте или толуидиновым синим;
уреазный биопсионный тест - определение уреазной активности Нр в
биоптатах СО из тех же зон желудка (Clo-тест, Денол-тест и др.);
бактериологический - рост Нр из биоптатов СО, взятых из вышеуказанных
участков желудка.
Из антикислотных препаратов оправдано применение ингибиторов Н+К+
АТФазы (омепразол, пантопразол, лансопразол) и блокаторов Н2-рецепторов
гистамина (ранитидин или фамотидин) по схемам, представленным в таблице 1.
Таблица 1
Схемы назначения основных антикислотных препаратов при язвенной болезни
| | |
|Препарат, дозы, время приема |Продолжительность лечения |
|Омепразол (лосек, зероцид и |7 - 14 дней на период |
|др.син.)20 мг в 8 и 20 ч, |антибактериальной терапии |
|затем | |
| Омепразол 20 мг в 8ч |до 8 недель при ЯБЖ и до 6 недель|
| |при ЯБДПК |
|2.Ранитидин (зантак и |7 - 14 дней на период |
|др.син) 150-300 мг в 8 и |антибактериальной терапии |
|20 ч, затем | |
| Ранитидин 300 мг в 20 ч |до 12 недель при ЯБЖ и до 8 |
| |недель при ЯБДПК |
|Фамотидин (гастроседин, |7 - 14 дней на период |
|квамател, ульфамид и др.син) |антибактериальной терапии |
|20 - 40 мг в 8 и 20 ч, | |
| Фамотидин 40 мг в 20 ч |до 12 недель при ЯБЖ и до 8 |
В основной перечень препаратов с антигеликобактерной активностью
экспертами ВОЗ включены метронидазол (тинидазол), кларитромицин,
амоксициллин, тетрациклин и коллоидный субцитрат висмута (КСВ).
Метронидазол (трихопол и др. син.) и тинидазол, повреждая ДНК
бактерий, ингибируют их репликацию. Являются базисными препаратами трех- и
четырехкомпонентных эрадикационных схем. Метронидазол назначается по 0,25 г
4 раза или 0,4 - 0, 5 г 2 раза в день, а тинидазол по 0,5 г 2 раза в день,
оба принимаются в конце еды в течение 7 - 14 дней. Имеются данные о
развитии резистентности Нр к метронидазолу в тех случаях, если он
принимается в виде монотерапии или низких дозах.
Кларитромицин (клацид) подавляет синтез белка в рибосомах бактерий,
оказывает бактериостатический эффект в отношении Нр. Назначается по 0,25 г
или по 0,5 г 2 раза в день в конце приема пищи в течение 7 - 14 дней. При
использовании препарата в качестве монотерапии иногда к нему у Нр
развивается резистентность.
Амоксициллин (флемоксин, солутаб, хиконцил и др.син.) нарушает синтез
гликопротеидов в стенке бактерий и обладает бактериоцидным эффектом в
отношении Нр, который существенно возрастает в нейтральной среде. Препарат
назначается по 0,5 г 4 раза в день или по 1,0 г 2 раза в день в конце
приема пищи в течение 7-14 дней в зависимости от комбинации. Резистентность
Нр к амоксициллину развивается редко.
Тетрациклин оказывает бактериоцидное влияние на Нр благодаря
подавлению синтеза белка бактериальной клетки. Препарат активен при низких
значениях рН. Резистентности Нр к препарату не возникает. Обычно
назначается по 0,5 г 4 раза или по 1,0 г 2 раза в день во время еды, курс
10-14 дней.
Соединения висмута, особенно коллоидный субцитрат (де-нол, вентрисол
и др.син.) являются бактериоцидными препаратами местного действия. Они
препятствуют адгезии Нр к эпителию СО и разрушают целостность стенки
бактерии. Назначаются по 120 мг 4 раза или по 108 мг 5 раз в день, или по
240 мг 2 раза в день, принимаются натощак за 30 мин до еды или спустя 2 ч
после приема пищи в течение 7-14 дней.
Пилорид (ранитидин висмут цитрат) - новое химическое соединение,
разработанное специально для эрадикации Нр, обладает антикислотным эффектом
ранитидина и антигеликобактерным и цитопротективным действием висмута.
Назначается по 400 мг 2 раза в сутки. Пилорид, как и другие препараты
висмута, предупреждает появление антибиотикорезистентных штамов Нр в
процессе лечения.
Программа лечения больных ЯБ, ассоциированной с Нр, включает:
обучение больных с целью достижения партнерства в лечении и повышение
ответственности за выполнение рекомендаций врача (режим питания и приема
лекарств, прекращение курения и т.д.);
оценку тяжести течения ЯБ с учетом анамнеза, клинико-эндоскопических
проявлений, тестов на Нр и результатов предшествующей терапии;
Страницы: 1, 2
