Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И.
Мечникова.
Кафедра туберкулеза.
Реферат на тему: КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА У
БОЛЬНЫХ ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ
КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА У БОЛЬНЫХ ФИБРОЗНО-
КАВЕРНОЗНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ
Удельный вес больных фиброзно-кавернозным туберкулезом остается еще
значительным, хотя и имеет тенденцию к снижению.
Основными осложнениями фиброзно-кавернозного туберкулеза являются
легочные кровотечений, амилоидоз паренхиматозных органов,
функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой системы
при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких освещены достаточно
полно, то характер течения спонтанного пневмоторакса, методы его
лечения и исходы изучены недостаточно.
В связи с этим мы рассмотрели истории болезни 94 больных фиброзно-
кавернозным туберкулезом легких, осложненным спонтанным
пневмотораксом. Среди них мужчин было 81, женщин – 13 лиц, в возрасте
до 30 лет – 11, от 30 до 50 лет – 57, старше 50 лет – 26.
Пневмоторакс справа был у 47, слева – у 47 больных, в том числе у 1
двусторонний. Длительность заболевания туберкулезом легких до 5 лет
была у 48, до 10 лет – у 18, более 10 лет – у 29 человек.
Двусторонний процесс был у 48 больных, в том числе у 24 каверны
определялись с обеих сторон. Легочные кровохарканья и кровотечения
наблюдались у 28 (29,8 %) больных. 3 больных на учете в
противотуберкулезном диспансере не состояли: фиброзно-кавернозный
туберкулез легких у них был выявлен только после возникновения
спонтанного пневмоторакса.
Спонтанный пневмоторакс наблюдался чаще в осенне-зимний период года
(54), реже – в весенне-летний (40) . Во время работы пневмотораке
возник у 9, в стационаре – у 35, в домашних условиях – у 50 человек.
После начала заболевания дома в сроки до 7 дней поступили в больницу
24, до 30 дней – 9, позднеь – 17 больных. Поздняя госпитализация была
связана с тем, что больные самостоятельно лечились домашними
средствами от различных заболеваний.
Причинами возникновения пневмоторакса явились обострение
туберкулезного процесса в легком (у 50), физическое напряжение при
буллезно-дистрофических изменениях, сопутствующих фиброзно-ка вер
нозному туберкулезу легких (у 33), различные травмы плевры и легкого
(у 11).
Осложнения возникли у 84 больных, в том числе у 9 рецидив
пневмоторакса, у 32 ателектаз легкого, у 28 плевропульмональный свищ,
у 10 торакальный свищ, у 1 гемоторакс, у 70 пневмоплеврит и
пиопневмоторакс. У 12 больных в плевральной жидкости определялись
микобактерии туберкулеза. При прорыве каверны в плевральную полость
возникала острая туберкулезная эмпиема плевры со смешанной инфекцией.
С учетом характера клиники, особенностей лечения и исхода все
больные со спонтанным пневмотораксом разделены на три группы: с
пневмотораксом, возникшим при наличии тяжелого основного процесса, до
спонтанного пневмоторакса, осложненного легочно-сердечной
недостаточностью, нередко в терминальной фазе его течения, с
клапанным и неосложненным, когда функция органов дыхания и сердечно-
сосудистой системы были хорошо компенсированы.
Так, спонтанный пневмоторакс у 38 (40,4 %) больных возник на фоне
уже имевшихся глубоких нарушений функции сердечно-сосудистой системы
при хроническом двустороннем туберкулезе легких (31), а также у
умирающих от прогрессирования фиброзно-кавернозного туберкулеза
легких больных (7), когда возникла наиболее тяжелая его форма – так
называемый терминальный пневмоторакс. Незначительное скопление газа в
плевральной полости у больного быстро приводило к развитию острой
сердечно-сосудистой недостаточности.
При манометрии плевральной полости отмечалось отрицательное или
нулевое давление. Размах колебаний манометра зависел от движения
грудной клетки и купола диафрагмы, степени дыхательной
недостаточности. Срочная аспирация газа из плевральной полости не
приводила к улучшению общего состояния больного, устранению одышки,
что свидетельствовало о развитии острой декомпенсации сердечной
деятельности.
Лечение таких больных вызывало значительные трудности. Нередко
возникала необходимость в проведении неотложных реанимационных
мероприятий, которые не всегда были эффективными и оканчивались
летальным исходом. Нами было установлено, что дренирование
плевральной полости у ряда больных приводило лишь к кратковременномч
улучшению общего состояния, после которого внезапно наступала смерть.
Так, летальный исход в день установления дренажной трубки и начала
аспирационной терапии наступил у 3 больных. В связи с этим мы
воздерживались в дальнейшем от дренирования больных с терминальным
пневмотораксом, считая, то это мероприятие нередко неблагоприятно
влияет на адаптацион-ные возможности больного. Наши наблюдения
согласуются с выводами В. А. Чуканова и И. Г. Лемберского о
нецелесообразности наложения дренажа у умирающих больных с
прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Поэтому у
таких больных мы уделяли основное внимание интенсивной кардиальной
терапии, а необходимую аспирационную терапию при пневмоплевритах
проводили щадящим методом – плевральными пункциями.
У 7 (7,3%) больных фиброзно-кавернозный туберкулез осложнился,
клапанным пневмотораксом. Значительный коллапс легкого на стороне
пневмоторакса, резкое смещение органов средостения в противоположную
, сторону и сдавление легкого на фоне активного и распространенного
туберкулезного процесса приводили к уменьшению дыхательной
поверхности ', легких и развитию острой дыхательной недостаточности.
Общее состояние больного становилось крайне тяжелым, дыхание –
поверхностным, пульс – частым, артериальное давление – высоким. Страх
и беспокойство усугубляли тяжесть клинической ~картины, которая во
многом была сходной с клиникой заболевания у больных первой группы.
Только при манометрии выяснялся характер пневмоторакса. При
клапанном пневмотораксе давление в плевральной по лости было
положительным. При удалении газа оно снижалось, а затем, после
прекращения аспирации, вновь повышалось и нередко становилось более
высоким, чем при первичной манометрии. Дренирование плевральной
полости, активная аспирационная терапия в этом случае немедленно
устраняли дыхательную недостаточность.У 49 (52,1) больных спонтанный
пневмоторакс клинически протекал бессимптомно. Газ в плевральной
полости выявлялся чаще всего при очередном рентгенологическом осмотре
или даже на секции (2). Клиника его была выражена незначительно, хотя
и диагностировалось обострение туберкулезного процесса. Скудные
клинические данные обычно не позволяли у них своевременно
диагностировать это осложнение. При манометрии плевральной полости
давление чаще всего было на невысоких положительных цифрах или
отрицательным. Длительное время пневмоторакс протекал
доброкачественно, без осложнений и обычно не вызывал тревоги.
Все больные получали комбинированное противотуберкулезное
антибактериальное лечение, включая резервные препараты, на фоне
десенсибилизирующей, дезинтоксикационной терапии и приема витаминов.
Особое внимание уделялось сердечно-сосудистой терапии при напряженном
и клапанном пневмотораксе. 22 больным проводилась внутривенная
инфузия лекарственных средств, 23 – лечение пневмоперитонеумом.
Лекарственная терапия проводилась 11 больным, пневмоторакс был
ликвидирован у 5.
Активная аспирация проводилась , 83 больным. Методом плевральных
пункций лечились 70 больных, дренированием – 89, в том числе 56 одним
дренажем, 9 одновременно двумя дренажами, 24 повторным дренированием.
5 человек от дренирования плевральной полости отказались. Пневмо-
торакс ликвидирован у 30 больных. Необходимо отметить, что обычно
после дренирования и аспирационной терапии коллабированное легкое
сразу же расправлялось, но затем у некоторых больных, несмотря на то
что дренажная трубка еще не была удалена, наступал повторный коллап
легкого. Следует отметить, что ранне удаление дренажа нередко
приводило к повторному коллапсу легкого. Такие рецидивы отмечаются у
больных с буллезно-дистофическими изменениями в легких и неполным
закрытием плевролегочного свища, в том числе у одного дважды. При
рециди-вах спонтанного пневмоторакса легкое расправлялось хуже, чаще
возникали плевральные осложнения, лечение обычно
затягивалось.Оперативным вмешательством больные первой группы
подвергались в 13,1 %, третьей – в 22,4 % случаев. Произведены
следующие оперативные вмешательства: удаление легкого у 7, доли у 2,
сегментарная резекция у 7, торакопластика у 1. Все операции
сопровождались плеврэктомией и декортикацией. Непосредственной
причиной смерти послужили следующие осложнения: легочно-сердечная
недостаточность у 15, легочное кровотечение у 3, амилоидоз
паренхиматозных органов у 2, тромбоэмболия легочной артерии у 1,
стафилококковая деструкция легких.
Причины летальных исходов в отдаленном периоде наблюдения по
сравнению с вызвавшими госпитальную летальность существенно
изменились. Так, снизилась летальность от легочно-сердечной
недостаточности с 68,2 до 50,0 %, но увеличилась от ле-гочного
Страницы: 1, 2, 3
