сегментарный бронх слева (B12).
Последними авторами показано, что венозная система сегментов средней
доли справа и язычка слева, а также базальных сегментов обоих легких
построена в основном так же, как и в других сегментах, т. е. с постоянством
межсегментарных и субсегментарных вен и непостоянством центральных.
Важной особенностью строения легкого является резкое уменьшение
диаметра бронхов, артерий и вен к периферии органа. Эта зона мелких и
мельчайших бронхов в различных участках легкого неодинакова по расстоянию
от висцеральной плевры. В паракостальных и диафрагмальных участках она
достигает 3—4 и даже 5 см; в медиастинальных, междолевых и ближе к корню
толщина этой зоны может уменьшаться до 1 см и даже менее.
В отличие от артерий и вен малого круга кровообращения, о которых
говорилось выше, обеспечивающих в основном функцию газообмена при дыхании,
в легких имеется самостоятельная система сосудов большого круга
кровообращения, называемых бронхиальными сосудами. Они несут в основном
функцию «питания» и обмена в тканях органа. Этой системе в последние годы
придается большое значение, в частности потому, что после перевязки артерий
малого круга кровообращения наблюдается резкое увеличение бронхиальных
артерий.
Лимфатическая система легких представлена поверхностными
лимфатическими сосудами плевры и глубокими, внутрилегочными лимфатическими
сосудами. Поверхностная лимфатическая сеть состоит из крупных петель,
соответствующих контурам оснований долек легкого и мелких петель,
располагающихся на поверхности оснований долек. Степень развития
поверхностной лимфатической сети, форма и размеры лимфатических капилляров
находятся в прямой зависимости от функциональной активности различных
отделов легкого. В области менее вентилируемых сегментов легкого
(верхушечного, заднего, верхнезадней части переднего и латерального
базальных сегментов) лимфатические капилляры выражены слабее, а в области
нижних долей, на диафрагмальной поверхности легких, петлистость
поверхностной лимфатической сети всегда выражена хорошо представлена
широкими, петлистыми сосудами
Истоки глубокой лимфатической системы легких представлены
лимфатическими капиллярами, расположенными вокруг респираторных и
терминальных бронхиол, в межлобулярных перегородках, слизистой оболочке
бронхов.
Обе сети лимфатических капилляров (поверхностная и глубокая) широко
анастомозируют между собой, и поэтому деление лимфатической системы легких
на поверхностную и глубокую весьма условно. Связи между ними хорошо развиты
как на периферии, так и у корня легких. Соединяясь между собой,
лимфатические капилляры образуют лимфатические сосуды, направляющиеся к
корню легкого. Вместе с лимфатическими узлами многочисленные лимфатические
сосуды формируют основные лимфатические коллекторы легких, по которым
происходит регионарный ток лимфы. Все лимфатические узлы, принимающие лимфу
от различных отделов легких, условно распределяют на несколько основных
групп: внутрилегочные. корневые, медиастинальные и надключичные: последние
являются завершающим этапом тока лимфы от легких перед поступлением ее в
венозную систему (рис. 2).
Внутрилегочные (бронхопульмональные) лимфатические узлы располагаются
по ходу сегментарных и долевых бронхов и сосудов, а также под плеврой —
между долями легких. Основная масса внутрилегочных лимфатических узлов
располагается у места деления главных, долевых и сегментарных бронхов в
клетчатке между бронхами и ветвями легочной артерии и вены. В практическом
отношении важным является выделение групп внутрилегочных лимфатических
узлов в основании каждого из долевых бронхов, а также междолевых (верхних и
нижних — для правого легкого, междолевых — в левом легком).
Корневые лимфатические узлы располагаются в области корней правого и
левого легких. Граница между внутрилегочными и корневыми лимфатическими
узлами регионарных лимфатических коллекторов легких условна. Принято
считать, что ею является плоскость, мысленно проведенная через ворота
легкого. Другим признаком такого разделения может являться отношение
лимфатических узлов к легочной ткани: если она со всех сторон окружает
лимфатический узел, то он относится к внутрилегочным, если узел или группа
узлов лишь частично прикрыта легким, то к корневым. По отношению к
элементам корня легкого последние делят на верхние, нижние, передние и
задние. Обычно лучше выражены и представлены большим числом передняя и
верхняя корневые группы узлов регионарных лимфатических коллекторов. Нижние
корневые лимфатические узлы без четкой границы переходят в лимфатические
узлы легочных связок.
Медиастинальные лимфатические узлы, принимающие лимфу от легких,
наиболее многочисленны и располагаются в клетчаточных пространствах
средостения. Здесь выделяют передние, задние и трахеальные группы
лимфоузлов.
В свою очередь, в каждой из этих групп различают лимфатические узлы,
принимающие лимфу преимущественно из правого или левого легкого.
На передней поверхности верхней полой вены и отчасти — правой
плечеголовной вены располагаются лимфатические узлы, объединяемые в правую
переднюю медиастинальную или превенозную группу.
Рис. 2. Расположение основных групп узлов регионарных лимфатических
коллекторов легких.
Внутрилегочные: 1 — верхнедолевые; 2 — среднедолевые; 3 —
нижнедолевые; 4 — верхние междолевые правые; 5 — нижние междолевые правые:
6 — междолевые левые. Корневые: 7 — правые: 8 — левые; 9 — легочных связок.
Медиастинальные: 10 — трахеобронхиальные; 11 — паратрахеальные; 12 —
бифуркационные; 13 — претрахеальные; 14 — преаортокаротидные: 15 —
превенозные; 16 — околопищеводные. Надключичные: 17 — глубокие яремные
(нижние, средние, верхние); 18 — по ходу поперечной артерии шеи; 19 — по
ходу добавочного нерва.
Слева, на передней поверхности дуги аорты, начинаясь несколько ниже,
близ артериальной связки, и достигая основания левой сонной артерии,
группируются левые передние медиастинальные или преаортокаротидные
лимфатические узлы.
Среди них нередко выделяют один, наиболее крупный лимфатический узел,
именуемый «узлом боталлова протока». Последний прилежит к нижней гортанной
ветви левого блуждающего нерва, восходящей вдоль трахеи к мышцам левой
половины гортани.
Непостоянно выражены в переднем средостении лимфатические узлы
поперечной цепи, располагающиеся вдоль левой плечеголовной вены, и
преперикардиальные — вдоль диафрагмального нерва.
В заднем средостении основная масса лимфатических узлов лежит вдоль
пищевода — передней и боковых его поверхностей. Самые нижние из
околопищеводных лимфатических узлов могут достигать пищеводного отверстия
диафрагмы.
Трахеальная группа медиастинальных лимфатических узлов наиболее
многочисленна и расположена у трахеи и начальных отделов правого и левого
главных бронхов.
В клетчаточном пространстве, ограниченном нижними полуокружностями
правого и левого главных бронхов, сзади — пищеводом, спереди — перикардом
левого предсердия, постоянно находятся бифуркационные лимфатические узлы.
Как правило, они группируются вдоль правого главного бронха,
располагаясь, в основном, на его внутренней поверхности.
Выше, на передней поверхности трахеи, в виде своеобразного «мостика»
встречаются претрахеальные лимфатические узлы. Они связаны многочисленными
лимфатическими сосудами с лимфатическими узлами боковых поверхностей
трахеи.
Вдоль задней поверхности трахеи, ее мембранозной части, непостоянно
выделяют ретротрахеальные лимфатические узлы. Правые трахеобронхиальные
лимфатические узлы занимают клетчаточное пространство, ограниченное углом
трахеи с правым главным бронхом и выше — между боковой поверхностью трахеи
и медиастинальной плеврой. Условной границей между ними и вышележащими
правыми паратрахеальными лимфатическими узлами является место впадения
непарной вены в верхнюю полую. Нередко расположенный здесь один из крупных
лимфатических узлов именуют «узлом непарной вены».
Верхней границей правых паратрахеальных лимфатических узлов является
проходящий здесь плечеголовной артериальный ствол у места отхождения правой
подключичной артерии. Многочисленные лимфатические сосуды от правых
паратрахеальных лимфатических узлов направляются далее вверх — к
надключичному отделу регионарных коллекторов.
Левая трахеобронхиальная группа лимфатических узлов ограничена боковой
поверхностью трахеи и левым главным бронхом, сзади — дугой аорты, снаружи —
артериальной связкой. По направлению вверх, вдоль трахеи они переходят в
немногочисленную группу левых паратрахеальных лимфатических узлов, имеющих
связь с лимфатическими узлами, расположенными в глубоких клетчаточных
пространствах левой половины шеи.
На шее передние пре- и паратрахеальные лимфатические узлы прилежат
непосредственно к трахее. Глубокие боковые лимфатические узлы шеи,
принимающие часть лимфы от легких, наиболее многочисленны и занимают
главным образом область надключичных клетчаточных пространств, органиченных
фасциальными футлярами.
Глубокие лимфатические узлы боковых поверхностей шеи справа и слева
подразделяются на внутренние и наружные. Внутренние расположены вдоль
яремной вены от уровня сосцевидного отростка до места ее слияния с
подключичной веной. Эту группу узлов именуют внутренними яремными. Нижние
из них наиболее многочисленны, являются связующим звеном с лимфатическими
коллекторами средостения и нередко называются надключичными. Среди
лимфатических узлов этой группы выделяют один узел, именуемый «узлом
Труазье» [Troisier, 1889]. Он довольно крупный, занимает место слияния
внутренней яремной вены с подключичной.
Наружные глубокие лимфатические узлы менее многочисленны. Их
подразделяют по анатомическим образованиям этой области, вдоль которых они
группируются, и соответственно именуют лимфатическими узлами добавочного
нерва и поперечной артерии шеи.
Выносящие лимфатические сосуды принимают участие в формировании
правого лимфатического протока и грудного лимфатического протока, впадающих
в венозную систему.
Физиологическое состояние лимфатической системы и отводящих
лимфатических коллекторов легких определяет регионарный отток лимфы. В
нормальных условиях от различных отделов легких лимфа направляется к
регионарным для них группам лимфатических узлов, несмотря на существование
обширных связей в лимфатической системе этого органа.
По существующим представлениям, легочная долька и сегмент не являются
основными структурными единицами для лимфатической системы легкого: от
рядом расположенных сегментов лимфа поступает в одни группы лимфатических
узлов и даже в отдельные лимфатические узлы. Лишь в отношении каждой из
долей легкого наиболее полно и строго выдерживается принцип регионарного
оттока лимфы. Движение лимфы в легких ориентировано в направлении от
дистальных отделов к корню. Пройдя эти группы лимфатических узлов в
пределах медиастинальной части регионарных коллекторов, лимфа движется
главным образом по сосудам одноименной правому или левому легкому стороны в
восходящем направлении.
Следуя по регионарным коллекторам от каждой из долей легкого, лимфа
последовательно проходит через внутрилегочные, корневые, медиастинальные,
надключичные группы лимфатических узлов. Важно, что для легкого такой
лимфатический узел или группа узлов могут располагаться на разном удалении
от истоков: нередко лишь в пределах средостения. Имеются сведения о том,
что отдельные лимфатические сосуды легких на всем протяжении до кровеносной
системы не имеют ни одного лимфатического узла. Последнее может существенно
влиять на распространение патологического процесса в легком.
Многочисленные связи в лимфатических коллекторах средостения (в том
числе — поперечные), установленные методом наливок при проведении
морфологических исследований, равно как и коллатерали, в нормальных
условиях, при отсутствии патологических изменений в лимфатических
коллекторах, находятся в состоянии функционального покоя, «включаясь» лишь
при возникновении препятствия или особенно интенсивного движения лимфы, при
которых регионарные коллекторы не в состоянии обеспечить отток лимфы от
отдельных участков легкого.
Легкие иннервируются из симпатических нервных стволов и из блуждающего
нерва. Нервы проходят в корень легкого и идут сначала позади главных
бронхов, у их мембранозной части и далее, сопровождая их, до мельчайших
разветвлений. Считается доказанным, что в нервных стволах как чревного
нерва, так и симпатической цепочки проходят смешанные волокна
симпатического и парасимпатического действия.
Рис.3 Элементы корня и сегменты правого легкого.
Рис. 4. Сегменты левого легкого.
Страницы: 1, 2
