азотемией)

Диета

При ХПН применяется диета с пониженным содержанием белка (см. выше).

Сорбенты

Применяемые наряду с диетой сорбенты адсорбируют на себе аммиак и другие

токсичные вещества в кишечнике.

В качестве сорбентов чаще всего используется энтеродез или карболен по 5

г на 100 мл воды 3 раза в день через 2 ч после еды. Энтеродез — препарат

низкомолекулярного поливинилпирролидона, обладает дезинтоксикационными

свойствами, связывает токсины, поступающие в ЖКТ или образующиеся в

организме, и выводит их через кишечник. Иногда в качестве сорбентов

применяют окисленный крахмал в сочетании с углем.

Широкое применение при ХПН получили энтеросорбенты — различные виды

активированного угля для приема внутрь. Можно применять энтеросорбенты

марок ИГИ, СКНП-1, СКНП-2 в дозе 6 г в сутки. В Республике Беларусь

выпускается энтеросорбент белосорб-П, который применятся по 1-2 г 3 раза

в день. Добавление сорбентов повышает выделение азота с калом, приводит к

снижению концентрации мочевины в сыворотке крови.

Промывание кишечника, кишечный диализ

При уремии в кишечник выделяется за сутки до 70 г мочевины, 2.9 г

креатинина, 2 г фосфатов и 2.5 г мочевой кислоты. При удалении из

кишечника этих веществ можно добиться уменьшения интоксикации, поэтому

для лечения ХПН используются промывание кишечника, кишечный диализ,

сифонные клизмы. Наиболее эффективен кишечный диализ. Его выполняют с

помощью двухканального зонда длиной до 2 м. Один канал зонда предназначен

для раздувания баллончика, с помощью которого зонд фиксируется в просвете

кишки. Зонд вводится под контролем рентгеновского исследования в тощую

кишку, где фиксируется с помощью баллончика. Через другой канал зонда

вводят в тонкую кишку в течение 2 ч равномерными порциями 8-10 л

гипертонического раствора следующего состава: сахароза — 90 г/л, глюкоза

— 8 г/л, калия хлорид — 0,2 г/л, натрия гидрокарбонат — 1 г/л, натрия

хлорид — 1 г/л. Кишечный диализ эффективен при умеренных явлениях

уремической интоксикации.

В целях развития послабляющего эффекта и уменьшения за счет этого

интоксикации применяются сорбит и ксилит. При введении их внутрь в дозе

50 г развивается выраженная диарея с потерей значительного количества

жидкости (3-5 л в сутки) и азотистых шлаков.

При отсутствии возможности для проведения гемодиализа применяется метод

управляемой форсированной диареи с использованием гиперосмолярного

раствора Янга следующего состава:

маннитол — 32.8 г/л, натрия хлорид — 2.4 г/л, калия хлорид — 0.3 г/л,

кальция хлорид — 0.11 г/л, натрия гидрокарбонат — 1.7 г/л. За 3 ч следует

выпить 7 л теплого раствора (каждые 5 мин по 1 стакану). Диарея

начинается через 45 мин после начала приема раствора Янга и заканчивается

через 25 мин после прекращения приема. Раствор принимают 2-3 раза в

неделю. Он приятен на вкус. Маннитол можно заменить сорбитом. После

каждой процедуры мочевина в крови снижается на 37.6%, калий — на 0.7

ммоль/л, уровень бикарбонатов повышается, креатинина — не меняется.

Продолжительность курса лечения — от 1.5 до 16 месяцев.

Желудочный лаваж (диализ)

Известно, что при снижении азотовыделительной функции почек мочевина и

другие продукты азотистого метаболизма начинают выделяться слизистой

оболочкой желудка. В связи с этим промывания желудка могут уменьшить

азотемию. Перед промыванием желудка определяют уровень мочевины в

желудочном содержимом. Если уровень мочевины в желудочном содержимом

меньше уровня в крови на 10 ммол/л и более, экскреторные возможности

желудка не исчерпаны. В желудок вводят 1 л 2% раствора натрия

гидрокарбоната, затем отсасывают. Промывание производят утром и вечером.

За 1 сеанс можно удалить 3-4 г мочевины.

Протнвоазотемические средства

Противоазотемические средства обладают способностью увеличивать выделение

мочевины. Несмотря на то, что многие авторы считают их

протииоазотемическое действие проблематичным или очень слабым, эти

лекарства получили большую популярность среди больных с ХПН. При

отсутствии индивидуальной непереносимости их можно назначать в

консервативной стадии ХПН.

Хофитол — очищенный экстракт растения цинара сколимус, выпускается в

ампулах по 5-10 мл (0.1 г чистого вещества) для внутривенного и

внутримышечного введения, курс лечении — 12 инъекций.

Леспенефрил — получен из стеблей и листьев бобового растения леспедезы

головчатой, выпускается в виде спиртовой настоики или лиофилизированного

экстракта для инъекций. Применяется внутрь по 1-2 чайные ложки в день, в

более тяжелых случаях — начиная с 2-3 до 6 чайных ложек в день. Для

поддерживающей терапии назначается длительно по 0,5-1 чайной ложке через

день. Леспенефрил также выпускается в ампулах в виде лиофилизированного

порошка. Вводится внутривенно или внутримышечно (в среднем по 4 ампулы в

день). Вводится также внутривенно ка-псльно в изотоническом растворе

натрия хлорида.

Анаболические препараты

Анаболические препараты применяются для уменьшения азотемии в начальных

стадиях ХПН, при лечении этими средствами азот мочевины используется для

синтеза белка. Рекомендуется ретаболил по 1 мл внутримышечно 1 раз в

неделю в течение 2-3

недель.

Парентеральное введение дезинтоксикационных средств

Применяются гемодез, 5% раствор глюкозы и др.

Коррекция ацидоза

Ярких клинических проявлений ацидоз обычно не дает. Необходимость его

коррекции обусловлена тем, что при ацидозе возможно развитие костных

изменений за счет постоянной задержки водородных ионов; кроме того,

ацидоз способствует развитию гиперкалиемии.

При умеренном ацидозе ограничение белка в диете приводит к повышению рН.

В нетяжелых случаях для купирования ацидоза можно применять соду (натрия

гидрокарбонат) внутрь в суточной дозе 3-9 г или натрия лактат 3-6 г в

сутки. Натрия лактат противопоказан при нарушениях функции печени,

сердечной недостаточности и других состояниях, сопровождающихся

образованием молочной кислоты. В нетяжелых случаях ацидоза можно

использовать также натрия цитрат внутрь в суточной дозе 4-8 г. При

выраженном ацидозе вводится натрия гидрокарбонат внутрнвенно в виде 4.2%

раствора. Количество необходимого для коррекции ацидоза 4.2% раствора

можно рассчитать следующим образом: 0.6 х ВЕ у масса тела (кг), где ВЕ —

дефицит буферных основании (ммоль/л). Если не представляется возможным

определить сдвиг буферных оснований и рассчитать их дефицит, можно

вводить 4.2% раствор соды в количестве около 4 мл/кг. И. Е. Тареева

обращает внимание на то, что внутривенное введение раствора соды в

количестве более 150 мл требует особой осторожности из-за опасности

угнетения сердечной деятельности и развития сердечной недостаточности.

При использовании натрия гидрокарбоната уменьшается ацидоз и вследствие

этого количество ионизированного кальция также снижается, что может

привести к появлению судорог. В связи с этим целесообразно внутривенное

введение 10 мл 10% раствора кальция глюконата.

Нередко при лечении состояния выраженного ацидоза применяют трисамин. Его

преимущество заключается в том, что он проникает в клетку и корригирует

внутриклеточный рН. Однако многие считают применение трисамина

противопоказанным при нарушениях выделительной функции почек, в этих

случаях возможна тяжелая гиперкалиемия. Поэтому трисамин не получил

широкого применения как средство для купирования ацидоза при

хпн.

Относительными противопоказаниями к вливанию щелочей являются: отеки,

сердечная недостаточность, высокая артериальная гипертензия,

гипернатриемия. При гипернатриемии рекомендуется сочетанное применение

соды и 5% раствора глюкозы в соотношении 1:3 или 1:2.

Лечение артериальной гипертеизии

Необходимо стремиться к оптимизации АД, так как гипертензия резко

ухудшает прогноз, уменьшает продолжительность жизни больных ХПН. АД

следует удерживать в пределах 130-150/80-90 мм рт. ст. У большинства

больных с консервативной стадией ХПН артериальная гипертензия выражена

умеренно, т.е. систолическое АД колеблется в пределах от 140 до 170 мм

рт. ст., а диастолическое — от 90 до 100-115 мм рт. ст. Злокачественная

артериальная гипертензия при ХПН наблюдается нечасто. Снижение АД должно

производиться под контролем величины диуреза и клубочковой фильтрации.

Если эти показатели значительно уменьшаются при снижении АД, дозы

препаратов следует уменьшить.

Лечение больных ХПН с артериальной гипертензией включает:

1. Ограничение в диете поваренной соли до 3-5 г в день, при тяжелой

степени артериальной гипертензии — до 1-2 г в день, причем как только АД

нормализуется, потребление соли следует увеличить.

2. Назначение натрийуретиков — фуросемида в дозе 80-140-160 мг в сутки,

урегита (этакриновой кислоты) до 100 мг в сутки.

Оба препарата несколько увеличивают клубочковую фильтрацию. Эти препараты

применяют в таблетках, а при отеке легких и других ургентных состояниях —

внутривенно. В больших дозах эти препараты могут вызвать снижение слуха и

усилить токсическое действие цефалоспоринов. При недостаточной

эффективности гипотензивного действия этих диуретиков любой из них можно

комбинировать с гипотиазидом (25-50 мг внутрь утром). Однако гипотиазид

следует применять при уровне креатинина до 0.25 ммоль/л, при более

высоком содержания креатинина гипотиазид неэффективен, к тому же

увеличивается опасность гиперурикемии.

3. Назначение гипотензивных препаратов преимущественно центрального

адренергического действия — допегита и клофелина. Допегит превращается в

ЦНС в альфаметилнорадреналин и вызывает снижение АД путем усиления

депрессорных влияний паравентрикулярного ядра гипоталамуса и стимуляции

постсинаптических а-адрснорецепторов продолговатого мозга, что приводит к

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7