результаты специфических серологичес- ких реакций на сифилис, .что

усложняет решение вопроса об излеченно-сти больных, а также постановку

диагноза раннего врожденного сифилиса. Затруднена также дифференциальная

диагностика рецидива заболева-, ния и реинфекции. При изучении

антйтелообразовния в организме больных сифилисом было установлено, что

первыми после заражения вырабатываются специфические.IgM, выявляемые уже на

второй неделе после заражения и достигающие максимальной концентрации в

крови на 6— 9 неделе. Через 6 мес. после окончания терапии у большинства

больных в крови они не определяются. На четвертой неделе после инфици-

рования организм начинает продуцировать специфические IgG. Этот вид

иммуноглобулинов в наибольшем количестве определяется через 1—2 года после

заражения. Следует обратить внимание на то, что специфические IgM перестают

вырабатываться при исчезновении из организма антигена, а секреции IgG

продолжается клонами клеток памяти. Кроме того крупные молекулы IgM не

проходят через плаценту от матери к плоду, в связи с чем по Их наличию у

ребенка судят об его инфицирова-нии бледной трепонемой. Ввиду того, что

концентрация в крови специфических IgM закономерно снижается с течением

времени, рост титра этих антител может служить вспомогательным признаком

наличия рецидива заболевания или реинфекции. В 1977 г. была предложена 19S

IgM-ТА-абс., затем 19 IgM-TPHA. В основе этих тестов лежит разделение с

помощью гель-фильтрации испытуемых сывороток крови на 19S IgM и 7S IgG и

выявления первых с помощью иммунофлюресцентного метода и теста

гемагглюцинации. В 1980 г. В. Шмидт описал реакцию гемад-сорбции на

твердофазном носителе IgM-SPHA, объединившую элементы постановки ИФА и

РПГА, а в 1983 г. Е. Линдешмидт предложил IgM-TP-ABS-Elisa. А. Люгер (1981)

определил, что для установления активности специфического процесса в ЦНС

важно определение IgM путем

постановки 19S IgM-SPHA.

Особое внимание обращается на сероконверсию при сифилисе у младенцев,

матери которых получали противосифилитическое лечение. 'Диагноз врожденного

сифилиса нередко ставится ошибочно у здоровых новорожденных на основании

выявления у них IgG-AT, которые попадают в кровь ребенка через плацентарный

барьер от больных сифилисом матерей. Требуется дополнительное тестирование

IgM-AT и использование комбинаций различных тестов для исключения

врожденного сифилиса у младенцев, рожденных от леченных от сифилиса

матерей, при наличии у первых положительных серологических реакций, но

отсутствии клинических симптомов.

Реакция пассивной гемагтлютинации в серодиагностике сифилиса (РПГА) в

отличие от РИФ и ИФА отличается методической простотой постановки,

быстротой получения результатов и высокой воспроизводимостью. Учитывая эти

качества РПГА должна использоваться как скрининг-тест при массовых

обследованиях на сифилис. Принцип метода заключается в том, что при

взаимодействии сыворотки крови, содержащей специфические антитела, с

эритроцитами, сенсибилизированными бледной трепонемой, наблюдается

характерная их агглютинация. Сенсибилизация эритроцитов может производиться

антигенами патогенных и куль-туральных штаммов бледных трепонем. РПГА

является ценным диагностическим тестом на всех стадиях сифилиса, особенно

чувствительна при поздних формах сифилиса.

ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ СИФИЛИСА

Лечение больных сифилисом осуществляется в соответствии 'со специальной

инструкцией. Препараты, назначаемые для лечения больных сифилисом,

называются специфическими противосифилитическими средствами. Их назначают

после установления диагноза и обязательного его подтверждения лабораторными

исследованиями. Лечение рекомендуется начинать как можно скорее (при ранних

активных формах сифилиса — в первые 24 ч). Чем раньше начато лечение, тем

благоприятнее прогноз и эффективнее результаты лечения. Инструкцией

предусмотрены следующие виды лечения противосифилитическими препаратами.

1. Специфическое лечение больных сифилисом с подтвержденным диагнозом.

2. Превентивное лечение лиц, находившихся в тесном бытовом или половом

контакге с больными сифилисом, проводится, если с момента контакта прошло

не более 2 мес. По истечении 2 мес. превентивное лечение не проводится, а

данное лицо ставится на ежемесячный клинико-серологический контроль в

течение 4 мес.

3. Профилактическое лечение с целью профилактики врожденного ' сифилиса

проводится в отношении беременных, болевших в прошлом сифилисом, получивших

полноценную терапию, но не снятых с учета, а также беременных, которые

получили полноценное противосифилитическое лечение и сняты с учета по

поводу сифилиса. Новорожденным назначают лечение как профилактическое в

случаях, если они родились без клинических и серологических симптомов

сифилиса от матерей, неполноценно лечившихся, в прошлом или не успевших

получить полностью профилактическое лечение во время беременности.

4. Пробное лечение (ex juvantibus) назначают лицам, у которых клиничёская

картина позволяет подозревать наличие поздних третичных сифилитических

поражений кожи, костей, суставов, внутренних органов и нервной системы, а

лабораторные серологические исследования (КСР, РИБТ и РИФ) не могут

подтвердить или отвергнуть такой диагноз, а клиника не позволяет исключить

возможность сифилиса.

5. Больные гонореей с невыявлеными источниками заражения в случае

невозможности установить за ними диспансерное наблюдение (лица без

определенного места жительства, работы и ведущие аморальный образ жизни и

т. д.) подлежат превентивному противосифилитическому лечению в условиях

стационара. В тех случаях, когда госпитализация этих больных не

представляется возможной, превентивное лечение проводится амбулаторно одним

из дюрантных препаратов пенициллина.

Допускается проведение так называемого эпидемиологического лечения,

заключающегося в том, что при наличии очевидных клинических симптомов

сифилиса, положительной микрореакции преципитации и соответствующего

эпиданамнеза, лечение начинают немедленно, не ожидая результатов

серологических реакций, подтверждающих диагноз.

За последние годы накоплен большой материал по оптимизации методов

лечения больных с различными стадиями и формами сифилиса. Основной

тенденцией в настоящее время является совершенствование методов лечения с

целью укорочения сроков продолжительности его по всем схемам. В основу

разработанных методов положен принцип повышения разовых и курсовых доз

антибиотиков при различных стадиях сифилиса в комплексе с неспецифической

терапией, а также метод лечения свежего сифилиса, рекомендуемый ВОЗ, с

использованием импортного бензатин-пенициллина g и др.

Препараты для лечения сифилиса

Начиная с 1943 г. и по настоящее время, пенициллин и его соли является

препаратами первого выбора для регулярного лечения больных сифилисом. (Ю.К.

Скрипкин и др, 1975; К.К. Борисенко и др., 1988; В.А. Аковбян, Л.Д.

Федорова, 1996; R. Т. Rolfs. 1993).

За более чем полувековую историю применения пенициллина чувствительность

к нему бледной тренонемы остается по-прежнему высокой и нет сколько-нибудь

серьезных доказательств, свидетельствующих о скором наступлении ее

изменений. Однако у пенициллина имеются и определенные недостатки, к

которым прежде всего следует отнести проблему лечения больных с повышенной

чувствительностью или непереносимостью антибиотика, хотя число

зарегистрированных случаев анафилаксии при введение пенициллина составляет

всего 0,4%. Пенициллин в применяемых дозах не способен проникать через

гематобиологические барьеры, что затрудняет его применение в обычных

концентрациях для лечения больных с поздними формами сифилиса (включая

поздние рецидивы), в особенности при поражениях нервной системы и

внутренних органов. В подобных случаях прибегают к введению или массивных

доз пенициллина или одновременно с пенициллином назначают препараты

блокирующие его выведение почками.

В связи с этим, возникла необходимость создания резервных методов

лечения, которые, обладая высокой эффективностью, были бы свободны от

недостатков, присущих пенициллину.

К настоящему времени в качестве резервных препаратов для лечения сифилиса

признаны следующие антибиотики не пенициллинового ряда: тетрациклин

(доксициклин), эритромицин, азитромицин (сумамед), : цефтриаксон

(Рекомендации по лечению и профилактике сифилиса МЗ РФ, 1993; А.Л.

Машкиллейсон и др., 1996; А.А. Кубанов, 1997).

Тетрациклиновые препараты эффективны при лечении раннего сифилиса, однако

их применение ограничено у беременных женщин из-за взаимодейсивия с

эмбриональными костными тканями, которые становятся более хрупкими.

Эритромицин также достаточно эффективен при лечении первичного , и

вторичного сифилиса, однако, известно гепатотоксическое действие ; этого

препарата. Это ограничивает его применение у лиц с патологией ;' печени.

Азитромицин (сумамед) стал применяться относительно недав-У но, отмечена

его эффективность при свежих формах сифилиса, однако, для окончательного

суждения требуется накопление клинического опыта. Следует упомянуть, что ни

один из перечисленных препаратов не ^'проникает через гематоэнцефалический

барьер, а прием осуществляется , в течение длительного периода времени. Вот

почему, поиск новых ре-; зервных методов лечения больных сифилисом все

время продолжается.

В 1982 г в соответствии с рекомендациями ВОЗ для лечения больных сифилисом

стали применять некоторые цефалоспорины, в том числе .цефтизоксим и

цефтриаксон. Основанием для этого явились успешные опыты по лечению

экспериментального сифилиса у кроликов, а также наблюдение реакции

Герксгеймера у больного гонореей и, одновременно, скрытым сифилисом после

введения цефтриаксона. Важной особенностью цефтриаксона является

способность проникать в ткани и полости организма, в том числе в

спинномозговой канал, при отсутствии тератогенного действия. Все это

является достаточным основанием для использования цефтриаксона при лечении

больных различными формами сифилиса, включая скрытые и поздние, а также

поражения нервной системы. С учётом нынешней эпидемиологической ситуации с

заболеваемостью в России, именно эти клинические формы будут превалировать

в будущем в структуре заболеваемости люэсом.

38.16. СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ СИФИЛИСА

Инструкция по лечению и профилактике сифилиса содержит ряд вариантов схем

лечения больных сифилисом, из которых лечащий врач может выбрать наиболее

благоприятный метод для данного больного. До начала лечения необходимо

уточнить у больного переносимость пенициллина в прошлом. При хорошей

переносимости в истории болезни делается запись: «Указаний на

непереносимость пенициллина в анамнезе нет». С целью профилактики возможных

аллергических осложнений рекомендуется проводить кожный тест на

переносимость пенициллина, а за 30 мин. до первой инъекции также перед

каждой инъекцией дюрантных препаратов (новокаиновая соль бензилпенициллина,

бензатин-бензилпени-циллин и другие средства) следует назначать по 1

таблетке одного из антигистаминных средств (диазолин, супрастин, димедрол,

тавегил, пи-польфен, фенкарол и др.). Лечение больных сифилисом детей имеет

ряд особенностей, зависящих от характера инфекции (приобретенный или

врожденный сифилис), стадии заболевания, возраста и массы тела ребенка.

Превентивное лечение. Этот метод эффективен в отношении лиц, имевших

половой или тесный бытовой контакт с больными в ранних стадиях сифилиса,

если с момента контакта прошло не более двух месяцев. ;; Лечение проводят

амбулаторно бициллином-1, бициллином-3 или би-циллином-5 в разовых дозах

соответственно 1 200 000 ЕД, 1 800 000 ЕД или 1 500 000 ЕД 2 раза в неделю;

на курс 4 инъекции.

Можно использовать импортный бензатил-бензилпенициллин (экстенцил-лин,

ретерпен или др.). Достаточно одной инъекции в дозе 2 400 000 ЕД.

В условиях стационара для превентивною лечения можно применять натриевую

или калиевую соль пенициллина по 400 000 ЕД на инъекцию 8 раз в сутки

(через 3 ч) на протяжении 14 дней. Возможно также применение новокаиновой

соли пенициллина но 600 000 ЕД 2 раза в сутки, также в течение 14 дней.

Лицам, у которых с момента контакта с больным сифилисом прошло от 2 до 4

мес., проводят двукратно клинико-серологическое обследование (с

исследованием КСР, РИТ, РИФ) с интервалом в 2 мес. Если с момента контакта

прошло более 4 мес., показано однократное клинико-серологическое

обследование.

Превентивное лечение реципиента, которому перелита кровь больного

сифилисом, проводят по одной из методик, рекомендуемых для лечения больных

первичным серопозитивным (вторичным свежим) сифилисом, если с момента

трансфузии прошло не более 3 мес. В случаях, если этот срок составляет от 3

до 6 мес., то реципиент подвергается клинико-серологическому контролю (с

постановкой КСР, РИТ, РИФ) дважды с интервалом 2 мес. Если после

переливания крови прошло более 6 мес., то реципиент подвергается

однократному клинико-серологическому обследованию.

Новые методы лечения раннего сифилиса (длительность не более 2 лет).

Проведенное в Институте антибиотиков (Москва) исследование кинетики одного

из препаратов бензатин-бензилпенициллина или бен-затин-пенициллина G-

экстенциллина (Франция) и ретарпена (Австрия) установило, что при

однократном их внутримышечном введении в дозе 2 400 000 ЕД бактерицидная

концентрация в крови в отношении бледной трепонемы сохраняется в течение 23

дней (для санации организма от бледной трепонемы необходимо всего 10 дней).

Учитывая эти данные, А.Л. Машкиллейсон, А.А. Кубанова, В.А. Аковбян, И.Я.

Шахтермейстер и Др., изучив эффект экстенциллина при лечении более чем 600

больных ранними формами сифилиса, установили его сильное противосифилити-^

ческое действие и определили методику его применения. При первичном

серонегативном сифилисе, достаточно одной инъекции экстенцилли—., на в дозе

2 400 000 ЕД. при первичном серопозитивном и вторичноад--сифилисе — 2

инъекции по 2 400 000 ЕД с интервалом в 7 дней; больным вторичным

рецидивным сифилисом с массой тела более 85 кг и больным ранним скрытым

сифилисом — 3 инъекции экстенциллина в дозе 2 400 000 ЕД с интервалами в 7

дней. Перед введением 2 400 000 ЕД препарат разводят в 8 мл воды для

инъекций (можно в 0,25% растворе ' новокаина) и вводят внутримышечно

двухмоментно (можно в обе ягодицы). За 20—30 мин. до инъекции больному дают

1 таблетку антигис-таминного препарата.

Эффективность терапии препаратами бензатинпенициллина объясняется не

только длительным сохранением трепонемоцидной концентрации в крови, но и

сохранением резервных возможностей нейтрофилов.

При непереносимости пенициллина, а также при сочетании сифилиса и

урогенитального хламидиоза хороший терапевтический эффект при ранних формах

сифилиса достигается назначением внутрь сумамеда (азитромицин) в течение 10

дней по 0,5 г в день (А.Л. Машкиллейсон, М.А. Гомберг, С.А. Кутин и др.) за

1 ч до или через 2 ч после еды.

При наличии у больного смешанной хламидийно-сифилитической инфекции

первый прием сумамеда составляет 1 г; суммарная доза 5,5 г препарата.

Следует учитывать, что к сумамеду, как и к другим антибиотикам, кроме

пенициллина, бледная трепонема может быть устойчива (в 1—1,5% случаев).

Роцефин (цефтрИаксон) показал высокую терапевтическую эффективность при

лечении больных свежими формами сифилиса, которая заключается в разрешении

клинических проявлений, быстрой и стойкой не-гативации серологических

реакций, отсутствии серологических и клинических рецидивов. Оптимальной

методикой лечения свежих форм сифилиса является дозировка в 0,5 г, вводимая

внутримышечно через день в течение 10 дней (5 инъекций) (А.А. Кубанов,

1997).

Для превентивного лечения эритромицин, эрициклин, тетрациклин или

олететрин применяют по 0,5 г 4 раза в сутки, а метациклин по 0,3 г,

доксициклин по 0,1 г 3 раза в день в течение 14 дней. У больных первичным

сифилисом эти антибиотики в тех же дозах применяют на протяжении 20 дней,

при вторичном свежем — 25 дней. У больных вторичным рецидивным, ранним

скрытым сифилисом лечение резервными антибиотиками (эритромицином,

эрициклином, олететрином и тетрациклином) осуществляется в тех же суточных

дозах в течение 40 дней. При позднем скрытом сифилисе возможно сочетание

этих антибиотиков и препаратов висмута. Не, рекомендуется назначать

препараты тетрацикли-новой группы детям до 8 лет, так как эти средства

взаимодействуют с-костной тканью. Кроме того, необходимо учитывать химико-

фармаколо--гические особенности этих препаратов при приеме их внутрь.

Эритромицин следует принимать за полчаса до или через час—полтора после

приема пищи,, так как он разрушается в кислой среде желудочного сока.

Препараты тетрациклиновой группы, особенно доксициклин, рекомендуется

принимать во время или после еды, ибо они могут раздражать ели* зистую'

оболочку желудочно-кишечного тракта. Тетрациклин, олететрин не следует

запивать молоком или принимать одновременно с лекарственными средствами,

понижающими кислотность желудочного сока, поскольку при этом образуются

нерастворимые комплексы с солями кальция и магния. Доксициклин в отличие от

других антибиотиков тетра-циклинового ряда лишен этого недостатка. Он более

удобен еще и потому, что пролонгированный эффект его действия позволяет

увеличить ночной перерыв в приеме препарата. При лечении всеми

антибиотиками тетрациклинового ряда рекомендуется избегать длительного

облучения прямыми солнечными лучами ввиду возможного проявления

фотосенсибилизирующего побочного действия.

Страницы: 1, 2