ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИФИЛИСА
Серологическая диагностика сифилиса
Диагностика сифилиса основывается на клинических и лабораторных данных.
Диагноз сифилиса ставят только после лабораторного подтверждения, т. е.
обнаружения бледных трепонем в отделяемом твердого шанкра, эрозивных, папул
при первичном и вторичном сифилисе, и данных серологического обследования.
Серологические реакции являются чрезвычайно ценным методом не только для
подтверждения диагноза сифилиса, но и наблюдения за динамикой его течения
под влиянием лечения и определения излеченности болезни.
Стандартные компоненты комплекса серологических реакций (КСР) для
констатации сифилитической инфекции в настоящее время дополняются
трепонемньши реакциями: РИБТ (реакция иммобилизации бледных трепонем), РИФ
(реакция иммунофлюоресценции). Реакция Вассермана (RW, РВ) основана на
феномене связывания комплемента. Для ее постановки используют
кардиолипиновый антиген, являющийся холестерини-зированным спиртовым
экстрактом из мышц бычьего сердца и обладающий сходными антигенными
свойствами с бледной трепонемой.
Реакция Вассермана. Комплемент связывается комплексом (липо-идный антиген
и реагин испытуемой сыворотки). Для индикации образовавшегося комплекса
используют гемолитическую систему (эритроциты барана и гемолитическая
сыворотка). В группу КСР кроме реакции связывания комплемента,с,кардиолипи-
новым и трепонемным антигенами, включена реакция на стекле (экспресс-
метод). Выраженность гемолиза при РВ обозначается плюсами:
резко положительная — 4 +; положительная — 3 +; слабоположительная — 2 +
или 1 +; отрицательная — -. Имеет значение и постановка реакции по
количественному методу, т. е. с различными разведениями 'сыворотки (1:10;
1:20 и т.д. до 1:320). Многочисленность стандартных серологических реакций
объясняется антигенной мозаичностью бледных трепонем, в связи с чем в
сыворотке крови больных возникает соответствующая множественность антител
(комплементсвязывающие, агглютинины, преципитины, иммобилизины, антитела,
вызывающие иммунную флюоресценцию и др.). В каждой стадии сифилиса могут
преобладать те или иные антитела и, следовательно, реакции с одними
антигенами могут быть уже положительными, а с другими — еще отрицательными.
Кроме того, относительная специфичность стандартных серологических реакций
вызывает необходимость во избежание диагностических ошибок пользоваться не
одной из них, а комплексом реакций. КСР становятся положительными в конце 3-
й или в течение 4-й недели после появления твердого шанкра. Эти реакции
бывают резко положительными и в значительном разведении сывороток
практически у всех больных вторичным свежим (98—99%), вторичным рецидивным
(100%), третичным активным (70—80%) и третичным скрытым (50—60%) сифилисом.
Однако КСР не является строго специфичным комплексом реакций для сифилиса.
Они могут оказаться положительными у больных лепрой, туберкулезом,
бруцеллезом, малярией, красной волчанкой, а также при пневмонии,
заболеваниях печени, онкологических болезнях, после приема алкоголя, жирной
пищи, во время беременности, особенно во второй ее половине, а также в
течение первых 2 нед. после родов. С возрастом количество неспецифических
ложноположительных результатов КСР увеличивается.
Для обоснованного диагноза сифилиса наряду с данными КСР учитываются
клинические данные, результаты исследования на бледную трепонему в
манифестных проявлениях первичного и вторичного сифилиса, данные других
серологических реакций — РИБТ и РИФ.
РИБТ основана на феномене обездвиживания бледных трепонем антителами типа
иммобилизинов, имеющимися в сыворотке крови больных сифилисом. В качестве
антигена для РИБТ используют взвесь бледных трепонем, полученных из тканей
сифилитического орхитд.дро-лцка. Бледные трепонемы после добавления к ним
сыворотки крови больного прекращают движение, т. е. происходит их
иммобилизация. Результаты реакции оценивают в процентах: положительная РИБТ
констатируется при иммобилизации от 51 до 100% .бледных трепонем,
слабоположительная — от 31 до 50%, сомнительная — от 21 до 30% и
отрицательная — от 0 до' 20%. Реакцию ставят в условиях анаэробиоза.
Иммобилизины появляются, в сыворотке крови больных позднее, чем другие
антитела, поэтому РИБТ становится положительной позже, чем КСР и РИФ. РИБТ
является наиболее специфичной из существующих реакций на сифилис. Ее
основное назначение — распознавание ложноположительных результатов при
постановке КСР. Это особенно важно в отношении больных, у которых сифилис
протекает скрыто без наружных проявлений, но с поражением внутренних
органов или нервной системы. Особенное значение имеет РИБТ при
распознавании ложноположитель-ных результатов КСР у беременных. Следует
помнить, что неспецифические положительные результаты РИБТ возможны и у
больных саркои- • дозом, красной волчанкой, туберкулезом, циррозом печени и
др. Однако при этих заболеваниях РИБТ бывает слабоположительной (от 30 до
50%) и никогда не достигает 100%. При лечении антибиотиками результаты РИБТ
становятся негативными. Поэтому исследования с помощью РИБТ проводятся
только через 7 дней, если вводились водорастворимые антибиотики, и через 25
дней после окончания лечения дюрантны-ми антибиотиками.
РИФ — более чувствительная реакция, поэтому она бывает положительной уже
в первичном серонегативном периоде сифилиса у 80% больных. По степени
специфичности РИФ уступает РИБТ, что не позволяет заменить ею РИБТ, хотя
техника ее значительно проще. Реакцию ставят в нескольких модификациях: РИФ-
10, РИФ-200 и РИФ-абс. (абсорбированная). РИФ-10 более чувствительна, а РИФ-
200 и РИФ-абс. более специфичны. Принцип реакции заключается в том, что
специфический антиген (бледные трепонемы) соединяют с сывороткой крови
больного (антитела) и антивидовой флюоресцирующей сывороткой (кроличья
сыворотка против глобулинов человека, соединенная с флюорес-цеином, —
веществом, светящимся при ультрафиолетовом свете). При положительной
реакции в люминесцентном микроскопе можно видеть желто-зеленое свечение
бледных трепонем, поскольку они оказываются окружёнными прилепляющимися к
ним флюоресцирующими антителами. Степень свечения оценивается плюсами, как
и при КСР. Положительная реакция констатируется 4 +, 3 + и 2 +. При степени
свечения 1 + и отсутствии свечения реакция считается отрицательной. При
вторичном сифилисе РИФ положительна почти в 100% случае. Она всегда
положительна при латентном сифилисе (99—100%), а при третичных формах и
врожденном сифилисе положительна в 95—100%..
Экспресс-метод (микрореакция на стекле). В этой реакции, так же как и при
КСР, используют кардиолипиновый антиген, одну каплю которого смешивают с
2—3 каплями сыворотки крови обследуемого человека в лунках специальной
стеклянной пластины. Реакция протекает по механизму преципитации. Общая
продолжительность постановки ре- акции 10—40 мин. Результат оценивают по
кддинеству выпавшего осадка и величине хлопьев; выраженность реакции
обозначают плюсами: 4 +,3 + и т.д., как и КСР. Микрореакция на стекле менее
специфична для больных сифилисом, чем РВ, но несколько превосходит ее по
чувствительности. Ложноположительные результаты при экспресс-методе
получают чаще, чем при РВ. Поэтому этот метод разрешен для применения
только как отборочная реакция при массовых обследованиях населения,
диспансеризации и обследовании больных в клинико-диагностических
лабораториях соматических больниц. Окончательный диагноз сифилиса на
основании этого метода устанавливать запрещено. Только экспресс-метод
нельзя применять при обследовании доноров, беременных, а также для контроля
после лечения больных сифилисом.
Для диагностики сифилиса можно использовать и другие методы:
иммуноферментный анализ (ИФА) с реакцией микропреципитации (РПМ) или
реакцией пассивной гемагглютинации (РПГА) с РМП (в том числе зарубежных
аналогов РМП — RPR или VDRL).
При проведении клинико-серологического контроля после специфического
лечения (для определения эффективности терапии) допускается количественное
исследование РМП (изучение титра реакции в динамике).
Иммуноферментный анализ (ИФА, Elisa). Принцип реакции заключается в
соединении сифилитического антигена, сорбированного на поверхности
твердофазного носителя, с антигеном испытуемой сыворотки крови и выявления
специфического комплекса антиген—антитело с помощью антивидовой иммунной
сыворотки, меченной ферментом. Чувствительность и специфичность ИФА
аналогичны РИФ.
Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). Макромодификацию этой реакции
именуют ТРНА, микромодификацию — МНА-ТР, автоматизированный вариант— АМНА-
ТР. Работники ЦНИКВИ Г.Ф. Тимченко, Н.Н. Басова, В.Н. Беднова разработали
отечественный диагности-кум для РПГА из патогенных и культуральных бледных
трепонем. Установлена высокая чувствительность и специфичность РПГА,
особенно при поздних формах сифилиса. Простота постановки, низкая стоимость
и высокая чувствительность РПГА дает возможность использовать ее в качестве
отборочной реакции на сифилис. РПГА ставят в качественном и количественном
вариантах, существуют макро- и микромодификации.
IgM-серология. В последние десятилетия широко изучается динамика
образования антител в организме больных сифилисом до, в процессе и после
окончания лечения. Это вызвано тем, что у пациентов, полноценно леченных по
поводу сифилиса, в течение длительного времени остаются положительные
Страницы: 1, 2
