тактического решения (выбор оптимального режима физического поведения)

целесообразно выполнение зондирования легочной артерии ангиопульмонографии,

исследование внешнего дыхания и раздельной бронхоспирометрии.

При наличии врожденных кист и секвестрации легкого на рентгенограммах

регистрируются округлой или овальной формы тени с четкими контурами. До

периода воспаления (бессимптомное течение) перифокальных изменений в легких

нет. Дальнейшая тактика зависит от размеров кистозного образования. При

большой их величине обычно ставятся показания к операции. У больных

молодого возраста с малыми размерами кист допустимо динамическое наблюдение

с рентгенологическим контролем. У пациентов зрелого и пожилого возраста

нужно быть крайне настороженным, чтобы не пропустить злокачественной

опухоли. В дифференциальной диагностике существенную помощь оказывает

компьютерная томография, цитологическое и бактериологическое исследование

содержимого бронхов.

2. Тактика обследования больного с воспалительным заболеванием

дыхательной системы.

Проводя общепринятое для таких состояний обследование больного врач

должен помнить о частом проявлении воспалительными осложнениями многих

пороков развития легкого. Особенностью таких осложнений является крайне

ограниченное или вообще невозможное дренирование очага воспаления. Первое

имеет место при инфецировании секрета в кистозно-измененных бронхах при

гипоплазии и бронхоэктазах, второе - при нагноении кист и фрагментов

секвестрированного легкого. Закономерным итогом этого является затяжное, не

поддающееся казалось бы достаточной терапии течение заболевания.

Следовательно, при упорном , а тем более при прогрессирующем течении

предполагаемой пневмонии на фоне лечения следует думать об осложнении

врожденного порока легких нагноением. В пользу нагноения кисты или

секвестрированного легкого может говорить сочетание таких симптомов, как

высокая температура, интоксикация, высокий лейкоцитоз с относительно

небольшим участком (объемом) локальных изменений в легком (перкуторно и

аускультативно). Над очагом воспаления при отсутствии перифокальных

изменений обычно наблюдаемые при пневмонии хрипы могут не выслушиваться.

При развитии гнойного эндоброхита у больных с кистозной гипоплазией

легких и бронхоэктазами остро возникшая пневмония обязательно принимает

затяжное течение. На стороне воспаления рано и стойко выслушиваются

множественные разноколиберные влажные хрипы , указывающие на накопление в

бронхах разного калибра воспалительного секрета. Предположение об исходном

базовом изменении бронхов становится особенно очевидным у больных с частыми

пневмониями на одной стороне , откашливанием значительных количеств

мокроты, влажным кашлем и в период ремиссии. Частым симптомом при таких

состояниях оказывается эпизодическое или частое кровохарканье. В том же

направлении клиническое мышление врача ориентирует и синдром хронической

гнойной интоксикации. Если по указанным проявлениям констатируется факт

эндобронхита и определяется последний в отдельных долях легкого, чаще слева

и чаще в нижней доле, врач должен думать о развитии воспаления в исходно

измененных бронхах и провести соответствующие дополнительные исследования.

Рентгенологическим подтверждением нагноения кисты или

секвестрированного легкого является локализованные с четкими контурами

округлой или овальной формы гомогенные тени с умеренными перифокальными

изменениями или без них. При прорыве кисты в бронх и дренировании через

него части содержимого на рентгенограммах выявляется полость с

горизонтальным уровнем жидкости.

Безусловных рентгенологических симптомов врожденных бронхоэкта-зов и

кистозной гипоплазии легкого нет. Тем не менее такое исследование позволяет

выявить сопутствующие им изменения: уменьшение в объеме измененных отделов

легкого, сближение и деформацию бронхов, неравномерную пневмотизацию

легочной ткани.

Рентгенологическими признаками указанных изменений являются затемнение

неравномерной интенсивности, деформация легочного рисунка в соответствующем

легочном поле и уменьшение последнего в объеме, смещение средостения в

сторону поражения, сужение межреберных промежутков, у части больных -

ограничение подвижности и более высокое стояние купола диафрагмы. При

кистозной гипоплазии легкого на фоне затемнения определяются кольцевидные

просветвления.

Все перечисленные клинические и рентгенологические симптомы

свидетельствуют о хроническом бронхолегочном процессе с постоянными

воспалительными изменениями в бронхах, периодическими обострениями и

пневмосклерозом, уменьшением объема легкого, хронической гнойной

интоксикации. Обязательными в такой ситуации становятся бронхоскопия и

бронхография.

При бронхоскопии может выявляться смещение трахеи в сторону измененного

легкого, закономерно определяется гиперемия слизистой бронхов, заполненных

разным количеством слизисто - гнойной мокротой. В дифференциации

эндоскопической картины эндобронхита у больных с врожденной деформацией

бронхов и "банального" бронхита помогает логическая оценка указанных

находок. Смещение трахеи в сторону измененного легкого свидетельствует об

уменьшении объема последнего и компенсаторном увеличении объема

противоположного легкого. А уменьшение размеров легкого возможно при его

гипоплазии, либо пневмофиброзе или сочетании этих факторов. Явление

гнойного эндобронхита только в одном легком или преимущественно в бронхах

одной доли будут говорить против "банального" бронхита в пользу длительно

существующих локальных воспалительных изменений в исходно деформированных

бронхах.

Каждая диагностическая бронхоскопия должна предусматривать забор

материала для бактериологического исследования мокроты и дополняться

санацией бронхов путем аспирации из них содержимого, при необходимости

промыванием. У больных с большим количеством гнойной мокроты до

бронхографии целесообразно провести серию санационных бронхоскопий с

интервалами в 1 -3 дня.

Единственным достоверно информативным методом оценки истинного

анатомического строения бронхов, любых их деформаций является бронхография.

Планируя это исследование врач исходит из следующих предпосылок:

1. Установить, не является ли причиной длительно текущих и

рецидивирующих воспалительных изменений в легком исходная деформация

бронхов.

2. При выявлении деформации определить их характер выраженность,

распространенность и оценить возможность спонтанного дренирования.

3. В связи с тем, что при решении вопросов лечебной тактики методом

выбора может оказаться операция, бронхография должна дать информацию о

состоянии бронхов и противоположного легкого.

При чтении бронхограмм обязательно сопоставление изображения бронхов с

их нормальным строением, при котором контуры бронхов ровные, диаметр

каждого из следующих порядков уменьшается. Сближение бронхов друг с другом

свидетельствует об уменьшении доли из-за развития пневмофиброза и

длительности существования процесса. Увеличение просвета бронха любой формы

по сравнению с просветом бронха проксимального порядка говорит о

безусловной деформации. Если просвет увеличен в сравнении с должным на 1/4

и более, можно говорить о бронхоэтазах, которые по форме различаются на

цилиндрические, веретенообразные, мешотчатые и смешанные. Чем значительнее

увеличение просвета бронхов и приближение их к мешковидной форме, тем хуже

их спонтанное дренирование и, следовательно, меньше шансов на успех

консервативного лечения. Сам по себе факт выраженной деформации бронхов с

формированием плохо дренирующихся полостей и значительное их сближение

свидетельствует о том, что данный отдел легкого практически не участвует в

газообмене и является постоянным гнойным очагом. Если на бронхограммах

выявляется деформация бронхов формы кистозных, слепо заканчивающихся

полостей на уровне сегментарных или субсегментарных бронхов, можно говорить

о кистозной гипоплазии легкого.

При решении последующей тактической задачи важно правильно оценить не

только состояние наиболее грубо измененных бронхов, но и других отделов

бронхиального дерева. При наиболее частой локализации брохоэктазов в нижней

доле левого легкого часто измененными (обычно в меньшей мере) оказываются

бронхи язычковых сегментов. Если при операции ограничиться только нижней

лобэктомией, то в последующем возможен рецидив в оставленных язычковых

сегментах.

Все перечисленные методы исследования при полноценном их выполнении

дают достаточно объективную информацию о целесообразности хирургического

удаления патологического очага, сегмента, доли или всего легкого. Но эти

исследования не позволяют с такой же достоверностью определить степень

риска хирургического вмешательства. Особую актуальность это приобретает при

определений показаний к пульмонэктомии. Наиболее важным при этом становится

прогнозирование адекватности газообмена оставляем отделами легких, а также

послеоперационных изменений гемодинамики малого круга кровообращения и

функциональной нагрузки на правый желудочек сердца. Решению этих задач

помогает исследование внешнего дыхания: Частоты дыхания, минутного объема

дыхания (МОД), максимальной вентиляции легких (МВЛ), жизненной емкости

легких (ЖЕЛ), объема дыхания (ОД), резервный объем (РО) вдох а и выдоха,

поглощения кислорода в минуту (П02), коэффициента использования кислорода

(КИ02), пробой с задержкой дыхания на вдохе и выдохе.

Страницы: 1, 2, 3, 4