межреберью. Сосудистый пучок – во втором межреберье по краям грудины.
Вывод: граница сердца увеличена влево.
Аускультация сердца: Во всех точках аускультации сохранено нормальное
соотношение тонов, патологические шумы отсутствуют.
Пищеварительная система
Осмотр полости рта: Язык влажный, обложен по краям беловатым налетом,
десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины не
выступают за небные дужки. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Осмотр живота: В положении лежа - живот цилиндрический, брюшная стенка
участвует в акте дыхания, видимых выпячиваний нет.
Поверхностная пальпация: При пальпации брюшная стенка мягкая,
безблезненная, мышцы ее не напряжены, Расхождения прямых мышц живота нет,
симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный.
Глубокая пальпация: При глубокой пальпации в левой подвздошной области
пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного,
безболезненного, смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2 см.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде эластичного,
ровного, безболезненного, смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2-3
см.
Восходящая, нисходящая, поперечная ободочная кишка не пальпируются.
Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются.
При перкуссии живота свободные газ и жидкость в животе не определяются.
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные
шумы.
Размеры печени по Курлову 9*8*8. (Вывод - не увеличена)
Пальпация печени: передний край печени не выходит из под края реберной
дуги, печень не пальпируется.
Желчный пузырь: Не пальпируется, болезненность при пальпации в точке
желчного пузыря отсутствует. Болезненность в точках Макензи, Боаса,
Бергмана отсутствует. Симптом Мюсси-Георгиевского – отрицательный.
Поджелудочная железа: болезненность в зоне Шоффара, точках Губергрица, Мейо-
Робсон II, Дежардена отсутствует. Симптомы Кера, Грота, Грея-Тернера –
отрицательные.
Мочевыделительная система.
При осмотре поясничной области патологических изменений нет. Почки лежа и
стоя не пальпируются. При аускультации почечных артерий шумов не
выявляется. Симптом поколачивания – отрицательный.
Неврологический статус.
Сознание ясное, общемозговые и менингеальные симптомы отсутствуют.
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ НЕРВЫ.
N.Olfactorius - Обоняние сохранено, обонятельные галлюцинации отсутствуют.
N.Opticus – Острота зрения O.D. – 0.5,O.S.- 0.5. Наличие зрительных
галлюцинаций, мелькания мушек, сужения полей зрения отрицает. Пробу с
делением полотенца выполняет правильно.
Nn. Occulomotorii, trochlearis et abducens. – зрачки D=S, прямая и
содружественная реакции на свет, конвергенцию и аккомодацию сохранены.
Глазные щели одинаковой ширины.. Косоглазие и парезы глазодвигательных мышц
отсутствуют. Обьем движений глазных яблок: слабость конвергенции слева.
Нистагм отсутствует.
N. Trigeminus – Боли и парестезии в лице отсутствуют. Точки выхода ветвей
тройничного нерва при пальпации безболезненны, чувствительность лица
сохранена и передних 2/3 языка сохранена. Жевательная мускулатура не
изменена, корнеальный и конъюнктивальный рефлексы сохранены.
N. Facialis – Наблюдается небольшая асимметрия лица слева, при наморщивании
лба, подъеме бровей, оскаливании зубов, надувании щек, улыбке асимметрия не
усиливается.
Лагофтальм, симптомы Белла, Ревийо и «паруса» отсутствуют. Вкус не изменен.
Гипераккузия отсутствует.
N.Vestibulocochlearis (r. cochlearis)– Слух не изменен, шум в ушах
отсутствует.
N. glossopharingeus et Vagus – Голос не изменен. Наблюдается бульбарная
дизартрия, парез правой половины мягкого неба слева, глоточный и небный
рефлексы сохранены. Глотание сохранено, при быстром кормлении отмечается
поперхивание. Чувствительность глотки и вкусовая чувствительность задних
2/3 языка сохранена. Глоссалгии отсутствуют. Висцеральные функции N.Vagus
не изменены.
N.Accessorius. – объем движений при вращении головы и пожатии плечами
сохранен, сила снижена. Атрофии трапециевидных и грудино-ключично-
сосцевидных мышц не наблюдается. Кривошея отсутствует.
N. Hypoglossus – Язык по средней линии, наблюдается атрофия и фибриллярные
подергивания в нем.
ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТУЛОВИЩА
Активные движения. Объем движений головы сохранен, объем движения верхних
конечностей: справа – снижен, слева – активные движение невозможны. Объем
активных движений в нижних конечностях снижен. Брадикинезия. Исследование
походки невозможно.
Сила мышц. В дистальных отделах верхних конечностей слева – 0 баллов,
справа – 3 балла. Проведение проб Барре, «Будды», Мангацини невозможно из-
за слабости в конечностях.
Трофика мышц. Атрофии мышц рук и ног, больше выраженные в дистальных
отделах. (объем предплечья в верхней трети – 19 см. с двух сторон, объем
голени в верхней трети – 31 см.)
Пассивные движения. Выполняются в полном объеме.
Мышечный тонус – гипертония во всех группах мышц конечностей и туловища,
сильнее выраженная слева. Положительный симптом «складного ножа».
Периодические изменения тонуса отсутствуют.
Подергивания мышц. Наблюдаются фасцикулярные подергивания мышц верхних и
нижних конечностей, более выраженные в дистальных отделах .
Гиперкинезы отсутствуют. Судорожные припадки и другие пароксизмальные
двигательные синдромы отсутствуют
Координация движений. Выполнение координационных проб невозможно в связи с
выраженной слабостью в мышцах. Нистагм и скандированная речь отсутствуют.
Синкинезии – отсутствуют или выявление их невозможно.
РЕФЛЕКСЫ
Сухожильные и периостальные рефлексы: с сухожилий бицепса, трицепса,
периоста шиловидного отростка лучевой кости, коленные, с ахилловых
сухожилий, медиоплантарные оживлены, высокие, D>S, наблюдается расширение
рефлексогенных зон (для биципитального рефлекса – до границы между средней
и нижней третями плеча, для коленного – до середины верхней трети бедра).
Кожные рефлексы: верхние, средние, нижние брюшные рефлексы торпидны с обеих
сторон, подошвенный рефлекс сохранен (D=S).
Клонусы: вызывается пателлярный клонус, клонусы стопы и кисти не
определяются.
Стопные патологические рефлексы. Экстензорные: Бабинского, Оппенгейма,
Гордона, Шеффера, Пуссепа, Штрюмпеля – отрицательные. Флексорные:
Жуковского, Бехтерева-1, Бехтерева-II, - отрицательные. Положительный
рефлекс Россолимо справа.
Аддукторные и ротаторные рефлексы Раздольского и Платонова – отрицательные
Оральные патологические рефлексы: губной (Тулуза-Вюрпа), назолабиальный,
назоментальный, дистансоральный (Карчикяна) рефлексы – отрицательные,
хоботковый рефлекс положительный. Ладонно-подбородочный рефлекс (Маринеску-
Радовичи) положителен с обеих сторон.
Кистевые патологические рефлексы: верхний симптом .Россолимо, Бехтерева-
Якобсона-Ласко, Жуковского, кистевой Бехтерева – отрицательные.
Защитные рефлекс Бехтерева-Мари-Фуа отрицательный. Симптом верхнего века
отрицательный. Хватательные рефлексы (Янишевского) – отрицательные.
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
Жалобы на боли и парестезии отсутствуют. Болезненность при пальпации
нервных стволов, остистых отростков позвонков, паравертебральных точек,
мышц отсутствует.
Перкуторная болезненность остистых отростков позвонков, костей черепа
отсутствует. Симптом Раздольского отрицательный.
Шейно-плечевые болевые симптомы: Спурлинга-Сковилля, Даунборна, Лежара –
Симптомы натяжения: Нери, Ласега, Бехтерева Бонне, Вассермана, Дежерина,
Сикара, Розе - отрицательные.
Болевая, термическая, тактильная и глубокая чувствительность сохранены, не
изменены.
Сложные виды чувствительности: стереогноз, двухмерно-пространственное
чувство, чувство локализации – сохранены.
ВЫСШАЯ НЕРВНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Интеллект: Внимание, память, сообразительность, связность и логичность
мышления, темп мышления не изменены. Ориентировка в месте, времени, своем
состоянии сохранена. Поведение адекватное. Изменений характера больная
ичлены семьи не отмечают.
Эмоциональное состояние. Эмоционально лабильна. При беседе с больной
выявляются насильственный смех и плач.
Сон. Отмечает ухудшение засыпания в течение последнего года. Снохождение и
сноговорение отсутствует.
Речь. Понимание обращенной речи сохранено. Активная речь не изменена.
Предъявляемые предметы узнает и называет.
Праксис. Сохранен. (Затруднения в выполнении повседневных действий за счет
мышечной слабости)
Письмо, чтение, счет сохранены.
Гнозис сохранен. Схема тела сохранена
ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Цвет радужек одинаковый. Окраска кожи не изменена, снижена температура стоп
и кистей, повышенная влажность кистей. Симптомы Хвостека, Труссо
отрицательные. Пальпация вегетативных точек безболезненна. Дермографизм
белый.
ТАЗОВЫЕ ФУНКЦИИ
Со слов пациентки – контролирует.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1 Общий анализ крови – уточнение общего состояния больного
2 Общий анализ мочи
3 Кровь на RW
4 Биохимический анализ крови ( Электролиты, Общий белок и его фракции, ЛДГ,
КФК, миоглобин в крови)
5 Иммунограмма – выявление аутоиммунного процесса.
6 ЭКГ – уточнение поражения миокарда.
7 Электромиография мышц конечностей
8 МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника – наличие тетрапареза и
бульбарных нарушений позволяет заподозрить очаг в продолговатом мозге.
Результаты обследования.
|Показатель |Норма |Ед.измерени|Результа|Отклонение|
Страницы: 1, 2, 3
