Коми Филиал Кировской Государственной Медицинской Академии
Кафедра Внутренних Болезней – 2
Зав. Кафедрой: д.м.н. проф. Баженов А.Н.
Курс Неврологии
Зав. Курсом: к.м.н. доц. Пенина Г.О.
История болезни
********** ******** **********
ДИАГНОЗ
Основной: Боковой амиотрофический склероз ,шейно-грудная форма.
Спастический тетрапарез
Сопутствующий: Остеохондроз шейного отдела позвоночника, деформирующий
спондилоартроз. Состояние после дискэктомии C5-C6, C6-C7.
Неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса
Нормохромная анемия неясного генеза
Куратор
Студент 407 группы
Стариков
Александр
Сергеевич
Сыктывкар
2005
Паспортная часть
Фамилия: *
Имя: *
Отчество: *
Возраст: 54 года
Пол : женский
Семейное положение : замужем
Образование : среднее .
Место работы: Инавлид II группы
Место жительства : г. Сыктывкар
Дата поступления в клинику : 28.03.2005
Дата курации: 30.03.05-06.04.05
Жалобы.
Больная предъявляет жалобы на:
-постоянную слабость в мышцах рук , ног и тела, невозможность двигать
левой рукой
- постоянную сухость во рту
Анамнез заболевания.
Считает себя больной июня 2003 года, когда впервые отметила появившиеся
слабость , быструю утомляемость в верхних и нижних конечностях, мышечные
подергивания в руках и ногах. Вызывала невропатолога на дом, было назначено
лечение, не принесшее улучшения. 4 января 2004 состояние пациентки
ухудшилось – появилась асимметрия носогубных складок, фасцикулярные
подергивания в мышцах языка, снижение тонуса мышц конечностей,
неустойчивость и пошатывание в позе Ромберга. С 11 по 23 января 2003
лечилась в нейрохирургическом отделении КРБ с диагнозом «Шейный
остеохондроз, спондилез C5-C6 со стенозом шейного канала. Прогрессирующая
шейная миелопатия с тетрапарезом и атактическими нарушениями». В сентябре
2004 была прооперирована в нейрохирургическом отделении: дискэктомия С5-С6,
С6-С7, межтеловой спондилодез аутокостью и пластиной С5-С7. После выписки
из стационара состояние улучшилось, уменьшилась слабость в руках, пациентка
передвигалась сама, хромая на левую ногу. Сохранялся небольшой гемипарез. В
январе 2005 снова перестала ходить сама, усилилась слабость в руках, вплоть
до невозможности шевелить левой рукой, появилась дизартрия. 28 марта 2005
больная планово поступила в неврологическое отделение КРБ для обследования,
дифференциальной диагностики и лечения.
Анамнез жизни.
******* ****** ******* родилась 15 сентября 1951 в Ивано-Франковской
области Украины первым ребенком в семье рабочих. В физическом и
интеллектуальном развитии от сверстников не отставала. В 7 лет пошла в
школу, в 10 лет с семьей переехала в Сыктывкар. Закончила 10 классов, затем
пошла работать на трикотажную фабрику, где проработала 35 лет.
Проживает в 3-х комнатной благоустроенной квартире в Сыктывкаре. Замужем.
Имеет 2-х дочерей 1971 и 1980 г.р.Особых пищевых привычек не имеет,
Физическая активность минимальна.
Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.
Из перенесенных заболеваний припоминает неоднократные ОРЗ и грипп,
фолликулярную ангину в детстве. Гемотрансфузии отрицает.
Гинекологический анамнез: Менархе в 13 лет. Цикл установился сразу. Mensis
обильные, безболезненные. 6 беременностей: 2 закончились срочными родами, 1
аборт и 3 выкидыша (резус-конфликт). Менопауза с 50 лет.
Наследственность: У матери в 64 года выставлен диагноз «болезнь
Паркинсона», со слов пациентки также наблюдался левый гемипарез. У дяди по
материнской линии – бронхиальная астма.
Наличие аллергии отрицает, все лекарственные препараты переносит хорошо.
ЗППП, туберкулез, гепатит отрицает.
Общий осмотр
Состояние больной средней тяжести, сознание ясное, положение
вынужденное.Телосложение нормостеническое. Оценить походку и осанку не
представляется возможным.
Антропометрия: рост – 160 см, вес- 60кг (на кресле) Индекс Брока – 51 кг,
индекс Кетле – 23,4 кг/м2. (Вывод: масса тела в пределах нормы)
Кожные покровы физиологической окраски, повышенной влажности, тургор их
несколько снижен, высыпания отсутствуют. Волосы и ногти не изменены.
Видимые слизистые –бледно-розовые, чистые, влажные. Подкожно-жировая
клетчатка развита умеренно - толщина кожной складки на боковой поверхности
брюшной стенки – 2 см. Из лимфатических узлов пальпируются одиночные
лимфатические узлы задней нижнечелюстной группы справа и слева – округлые
безболезненные, размером до 0,5 см, эластичные, не спаянные с окружающими
тканями. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются
Голова правильной, округлой формы, выражение лица спокойное. При осмотре
шеи отмечается послеоперационный рубец по переднему краю грудино-ключично-
сосцевидной мышцы. Щитовидная железа не пальпируется, набухание шейных вен
отсутствует. При осмотре верхних конечностей отмечается выраженная атрофия
мышц плеча и, особенно, предплечья. Наблюдаются фасцикулярные подергивания,
наиболее выраженные в мышцах предплечья. При осмотре нижних конечностей –
стопы в положении тыльного разгибания. Суставы не изменены, пассивные
движения совершаются в них в полном объеме, выполнение активных движений
практически невозможно за счет мышечной слабости. (см.неврологический
статус)
Осмотр по системам
Система дыхания.
Верхние дыхательные пути: Дыхание через нос свободное, слизистых выделений
нет.
Осмотр грудной клетки: Грудная клетка нормостенической формы (соотношение
поперечного и грудино-позвоночного размеров – 2:1, над- и подключичные ямки
выражены умеренно, угол Людовика выражен умеренно, эпигастральный угол =
900, направление ребер в боковых отдела – косо-нисходящее, межреберные
промежутки шириной 1см, лопатки плотно прилегают к грудной клетке)
Грудная клетка симметрично, равномерно участвует в акте дыхания. Тип
дыхания – брюшной, ритм правильный, ЧДД – 17 мин-1
Пальпация грудной клетки: грудная клетка при пальпации безболезненна,
резистентная, эластичная, голосовое дрожание не изменено.
Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхность
легких отмечается ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия: Высота стояния верхушек легких: спереди - 3 см
над уровнем первого ребра с обеих сторон, сзади – на уровне остистого
отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 7 см с обеих сторон
Нижняя граница легких
|топографическая линия |Правое легкое |Левое легкое |
|окологрудинная |Пятое межреберье |- |
|среднеключичная |VI ребро |- |
|передняя подмышечная |VII ребро |VII ребро |
|средняя подмышечная |VIII ребро |VIII ребро |
|задняя подмышечная |IX ребро |IX ребро |
|лопаточная |X ребро |X ребро |
|паравертебральная |Остистый отросток XI грудного |
| |позвонка |
Подвижность нижнего края легких
|Топографическая |Правое легкое |Левое легкое |
|линия | | |
| |Вдох |Выдох |Сумма |Вдох |Выдох |Сумма |
| |(см) |(см) |(см) |(см) |(см) |(см) |
|Среднеключичная |2 |2 |4 |- |- |- |
|Средняя |3 |3 |6 |3 |3 |6 |
|подмышечная | | | | | | |
|Лопаточная |2 |2 |4 |2 |2 |4 |
Вывод: Границы легких и подвижность нижнего края не изменены.
Аускультация легких: Над всей поверхностью легких выслушивается
везикулярное дыхание. Патологические шумы отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система.
Периферический пульс: При пальпации пульс на лучевых артериях симметричный,
ритмичный, равномерный умеренного наполнения и напряжения, частотой 68 мин-
1. Сосудистая стенка эластичная
При пальпации сонных артерий, артерий нижних конечностей пульс на них
ритмичный, умеренного наполнения и напряжения.
При осмотре яремных вен набухание и пульсация их отсутствует.
При аускультации аорты, сонных, подключичных, почечных, бедренных артерий
шумы отсутствуют. АД на обеих плечевых артериях 120\80 mm Hg.
Осмотр области сердца: Область сердца не изменена, видимые пульсации
отсутствуют.
Пальпация области сердца: Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри
от среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует.
Перкуссия сердца: Границы относительной тупости - Левая граница сердца –
по среднеключичной линии, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины,
верхняя – 3 ребро
Границы абсолютной тупости – Левая граница – на 2,5 см кнутри от
среднеключичной линии, правая – по левому краю грудины, верхняя – по 3
Страницы: 1, 2, 3
