|Уметь вести отбор больных на |Общие показания для санаторно - |
|санаторно - курортное лечение. |курортного лечения. |
|Уметь назначать программу | |
|динамического наблюдения больных | |
|хроническим гепатитом. | |
|Уметь работать с медицинскими | |
|документами: амбулаторная карта, | |
|статистический талон, направление на | |
|госпитализацию (выписка из истории | |
|болезни амбулаторного больного), | |
|санаторно-курортная карта. | |
Воспитательные цели.
. Подчеркнуть социальное значение изучаемой темы.
. В ходе занятия воспитывать у студентов принципы медицинской деонтологии.
Место проведения занятия - учебная комната, кабинет участкового врача.
Порядок проведения занятия и расчёт времени.
1. Разбор тематического больного (сбор жалоб, анамнеза, объективный статус,
предварительный диагноз, назначение обследования) - 30 мин.
2. Разбор лечения: определение тактики лечения - стационар, поддерживающие
курсы, противорецидивное лечение, долечивание; лечение данного больного -
25 мин.
3. Немедикаментозное лечение: санаторно - курортное, фитотерапия и др.
элементы натуротерапии - 15 мин.
4. Динамическое наблюдение больных - 10 мин.
Оснащение занятия.
1. Журнал контроля успеваемости и посещаемости студентов (ведомость).
2. Методическая разработка для проведения практического занятия.
3. Набор карт тест - контроля для выяснения исходного уровня знаний.
4. Инструкция по диспансеризации к приказу № 770.
5. Набор ситуационных задач.
6. Таблицы по данной теме.
Список рекомендуемой литературы.
1. “Болезни печени.” С. Д. Подымова, Москва, Медицина, 1993.
2. “Диагностика и лечение болезней органов пищеварения.” П.Я. Григорьев,
Э. П. Яковенко, Москва, БПВ, 1996.
Вопросы тест - контроля.
|1. Какие формы ХГ вам известны? |ХПГ и ХАГ. |
|2. В чём отличие ХАГ от ХПГ? |ХАГ имеет склонность к |
| |прогрессированию, характеризуется |
| |более выраженными и тяжелыми |
| |клиническими, биохимическими, |
| |иммунологическими признаками. |
|3. Что является этиологическими |Могут быть вирусы гепатита А, В, ни |
|факторами ХПГ? |А, ни В. |
|4. Что является морфологическим |Портальный гепатит- воспалительная |
|субстратом ХПГ? |круглоклеточная инфильтрация |
| |портальных полей. Поражение |
| |печёночных клеток (дистрофия, некроз)|
| |незначительно или отсутствует. |
|5. Основные симптомы ХПГ. |Небольшой степени увеличение печени и|
| |постоянно или периодически умеренное |
| |2-3 кратное повышение активности АЛТ.|
| |При ХПГ, обусловленном вирусным |
| |гепатитом В, находят НВ-антигенемию. |
|6. Каково начало и течение ХПГ? |Начинается постепенно, возможен |
| |непосредственный переход острого |
| |вирусного гепатита в ХГ. Течение |
| |монотонное, непрогрессирующее. |
|7. Этиологические факторы ХАГ. |Вирусы гепатита В и ни А ни В, а |
| |когда причина ХАГ не выявляется, |
| |патологический процесс связывают с |
| |аутоиммунными факторами. |
|8. Какова морфологическая картина |Воспалительная круглоклеточная |
|ХАГ? |инфильтрация портальных полей, |
| |распространяющаяся на окружающую |
| |паренхиму, что сопряжено с |
| |характерными ступенчатыми некрозами |
| |гепатоцитов на периферии дольки, а |
| |иногда и более распространенной |
| |гибелью их. |
|9. Какова клиника ХАГ? |Начинается остро или постепенно. |
| |Проявления более многообразны и |
| |выражены, чем ХПГ. Характерны |
| |гепатомегалия, спленомегалия, |
| |сосудистые звездочки, носовые |
| |кровотечения и ускорение СОЭ. В |
| |тяжелых случаях - желтуха и асцит. |
| |Аутоиммунным формам ХАГ свойственны |
| |полисистемные симптомы: сыпь, |
| |артралгии, нефропатия и др. В |
| |сыворотке крови - 5-20 ти кратное |
| |увеличение АЛТ и билирубина |
| |(преимущественно связанной фракции), |
| |гипергаммаглобулинемия и понижение |
| |показателей сулемовой пробы. ХАГ, |
| |обусловленный ВГ - НВ антиген. ХАГ - |
| |прогрессирующее заболевание, |
| |приводящее к циррозу печени. |
|Каков биохимический анализ больного с|Билирубин общий - 25 мкмоль/л, прямой|
|ХПГ |15 мкмоль/л, непрямой - 10 мкм/л, |
|(обострение)? |АСТ-0.9 ммоль/л, АЛТ-1,3 ммоль/л, ХЭ |
| |-200 ммоль/л, тимоловая проба-3 ед. |
| |Общий белок -70 г/л. Альбумин - 40 |
| |г/л, альфа1-3,8 г/л, альфа2 - 6,2 |
| |г/л, бетта-5 г/л, гамма-15 г/л. |
|11. Напишите биохимический анализ |Билирубин общий - 48 мкмоль/л, |
|больного с ХАГ. |прямой-26 мкм/л, непрямой-22 мкм/л, |
| |АСТ-3 ммоль/л, АЛТ-4,2 моль/л, ХЭ-165|
| |ммоль/л, тимоловая проба -15 единиц, |
| |общий белок 60 г/л, альбумины 38 г/л,|
| |альфа1-4 г/л, альфа2 - 8 г/л, бетта- |
| |9 г/л, гамма- 21 г/л. |
|Основные принципы лечения ХГ. |Больные ХПГ как правило не нуждаются |
| |в лечении. При хорошем самочувствии |
| |больного рекомендуется лишь исключить|
| |значительное физическое напряжение и |
| |контакт с гепатотропными веществами. |
| |В случае ухудшения биохимических |
| |показателей - стационарное лечение. |
| |Больные ХАГ в период ремиссии |
| |нуждаются в ограничении физической |
| |нагрузки, исключении гепатотропных |
| |вредностей, полноценном питании. |
| |Диетические ограничения - при наличии|
| |сопутствующих заболеваний. Лечение в |
| |период обострения только в |
| |стационаре( глюкокортикоидами и |
| |иммунодепрессантами( а при |
| |необходимости другие медикаменты с |
| |наиме(е( гепатотоксическими |
| |свойствами. |
|Какова схема диспансерного наблюдения| а) ХПГ без сопутствующих поражений|
|больных |желчных путей, без выраженных |
|ХАГ? |астено-вегетативных проявлений |
| |наблюдаются 1 раз в год. Анализ |
| |крови, билирубин, холестерин, АЛТ, |
| |АСТ - 1 раз в год. Режим. Диета. |
| |Санаторно-курортное лечение. |
| |б) ХПГ с сопутствующим поражением |
| |желчных путей, выраженными |
| |астено-вегетативными проявлениями - 2|
| |раза в год. Консультация |
| |невропатолога по показанию. |
| |Исследования те же, дуоденального |
| |содержимого, холецистография - по |
| |показаниям. Лечение сопутствующих |
| |заболеваний и санаторно-курортное |
| |лечение также по показаниям. |
|Напишите схему диспансерного | Наблюдение 3-4 раза в год |
|наблюдения |Клинический анализ крови, бисулемовая|
|больных ХАГ умеренной активности. |проба - 2 раза в год. Холестерин, |
| |АЛТ, АСТ- 1 раз в год по показаниям.|
| |Лечение - режим( диета, |
| |медикаментозное лечение. В стадии |
| |ремиссии - санаторно-курортное |
| |лечение. |
|15. Схема диспансерного наблюдения |без гормональной терапии - 4 раза в |
|больных |год, анализ крови, билирубин, |
|ХАГ высокой активности. |холестерин, АЛТ,АСТ -2 раза в год, |
| |электрофорез на бумаге, сканирование |
| |печени. |
|Во сколько раз уровень АЛТ, АСТ |А. В 0,5 раз |
|превышает |Б. В 1,5 раза |
|верхнюю границу нормы при высокой |В. В 4 раза |
|степени |Г. Более чем в 10 раз |
|активности ХГ? |Д. В 5-10 раз |
| | |
|17. Во сколько раз уровень АЛТ, АСТ |А. В 1,5 раз |
|превышает |Б. В 2 раза |
|верхнюю границу нормы при средней |В. В 4-5 раз |
|степени |Г. В 5-10 раз |
|активности ХГ? |Д. Более 10 раз |
|Какой из показателей не характерен |А. Гипергаммаглобулинемия |
|для |Б. Гипер- и дисиммуноглобулинемия |
|мезенхимально - воспалительного |В. Повышение уровня АЛТ, АСТ |
|синдрома при |Г. Повышение показателей тимоловой |
|ХГ? |пробы |
| |Д.Увеличение СОЭ |
|Какой из нижеперечисленных |А. СРБ |
|показателей не |Б. Серомукоид |
|характеризует мезенхимально - |В. Появление ревматоидного фактора |
|воспалительный |Г. Увеличение щелочной фосфатазы |
|синдром при ХГ? |Д. Антитела к субклеточным факторам |
| |гепатоцита |
|Какой из нижеперечисленных |А. Повышение уровня конъюгированного |
|показателей крови |билирубина |
|не характерен для синдрома холестаза?|Б. Повышение уровня щелочной |
| |фосфатазы |
| |В. Повышение уровня холестерина |
| |Г. Гипоальбуминемия |
| |Д. Повышение уровня |
| |гаммаглутамилтранспептидазы |
Решите изложенные задачи.
1. У больного К., 40 лет, выявлены клинические и морфологические данные,
свидетельствующие о ХАГ. Предложите примерную схему опроса и
обследования с целью выявления этиологического фактора заболевания.
2. У больного М., злоупотреблявшего алкоголем, выявлены клинико-
биохимические данные (гепатомегалия, массивный цитолиз, холестаз,
желтуха), расцененные как ХАГ. В связи с этим назначена терапия
кортикостероидами. На фоне проводимого лечения в стационаре через 3
недели исчезли клинические проявления заболевания. Каково ваше мнение об
обоснованности диагноза, тактике ведения больного?
3. Больной Н., 34 лет, обратился с жалобами на слабость, диспептические
явления, чувство тяжести в области правого подреберья. Из анамнеза - 2
года назад перенес тяжелую форму вирусного гепатита. При обследовании
выявлена небольшая гепатомегалия, 2-кратное повышение активности АСТ.
Содержание глобулинов в сыворотке крови 15 г/л. Обнаружен НВ антиген.
Выскажите обоснованное предположение о диагнозе.
Эталоны ответов задач:1.При изучении анамнеза обратить внимание на
наличие желтушной формы вирусного гепатита. 2. Для выявления возможности
перенесения безжелтушной формы ХГ следует расспросить о контакте с больным
ХГ, переливаниях крови, частых инъекциях, профессиональных факторах
заражения. 3. Выяснить частоту и количество употребляемого алкоголя, так
как при алкогольном поражении печени может быть типичная клинико-
патологическая картина ХАГ. 4. Следует также помнить, что некоторые
медикаменты (альфаметилдопа, изониазид, метотрексат и др.,) могут явиться
причиной поражения печени. 5. Следует провести исследование на
носительство НВ антигена, определить активность ГГТП-маркера алкогольных
поражений печени.
. Указанные симптомы, связь их с приемом больших доз алкоголя позволяют
думать об остром алкогольном гепатите, о чем свидетельствует быстрая
положительная динамика, обусловленная неприменением кортикостероидов, а
прекращением употребления алкоголя. В такой ситуации кортикостероидная
терапия не только не показана, но и противопоказана.
. Имеется обоснованное мнение (Шерлок) о том, что применение
кортикостероидов при алкогольных поражениях печени достоверно повышает
риск летальных исходов.
. Наиболее предположительны ХПГ и ХАГ с небольшой активностью. Для
уточнения диагноза требуется наблюдение. В случае отсутствия
прогрессирования симптоматики в течение 6 месяцев значительно вырастает
вероятность ХПГ. Окончательное диагностическое суждение - после
проведения пункционной биопсии печени.
Страницы: 1, 2, 3, 4
