Ранними осложнениями интерферонотерапии являются: гипертермия,

гриппозоподобная симптоматика, депрессия с суицидальными попытками, грануло-

тромбоцитопения; поздними - импотенция, выпадение волос, синдром Шегрена

или РА или тиреоидит, периферическая нейропатия, геморрагическая пурпура.

Для повышения эффекта лечения и уменьшения побочных действий предложено

сочетать ИФ с цитокинами в виде лейкинферона в состав которого входит

интерлейкин 1, фактор некроза опухолей и ряд других факторов. Назначают 1 -

3 раза в неделю парентерально или в виде ректальных свечей в течение 8 - 12

недель чередуя его с ( ИФ в дозе 1 - 1,5 млн. ед. внутримышечно или

подкожно, курс 1 - 4 мес., интервал - 4 - 24 недели.

Применение глюкокортикостероидов (ГКС) при лечении вирусных ХГ спорно.

Известно, что ГКС способны вызвать усиление репликации вируса и задержку

его элиминации из организма, неблагоприятное течение болезни, отсутствие

положительных морфологических сдвигов в печени.

Применение ГКС при вирусных гепатитах следует максимально ограничить.

При лёгкой форме и умеренной активности лечение ГКС необоснованно, нет

оснований для их назначений при HCV.

Показания для применения ГКС: тяжёлый некровоспалительный процесс без

признаков спонтанной или индуцированной лечением ремиссии на протяжении 6

месяцев, ярко выраженная клиническая симптоматика с тенденцией к

прогрессированию (нарастающая желтуха, резкое отклонение биохимических

тестов, 5 - 10 кратное повышение уровня трансаминаз), образование сливных

некрозов в печени. Доза преднизолона не должна превышать 20 - 40 мг/сут.

Если в течение 3 - 4 недель эффекта нет, то препарат отменяют. Рекомендуют

назначение ИФ в сочетании с преднизолоном, улучшающее результаты лечения по

сравнению с монотерапией.

Лечение аутоиммунного гепатита. Ведущее - иммунносупрессивная терапия.

Основные показания к её назначению: обнаружение при гистологическом

исследовании мультилобулярных, мостовидных некрозов; тяжёлых клинические

проявления болезни угрожающих жизни больного (нарастающая желтуха,

эндогенная энцефалопатия, геморрагии, асцит), сохраняющееся более 10 недель

повышение уровня сывороточной АсАТ (не менее чем в 10 раз), или 5 кратное

её повышение в сочетании с 2 кратным повышением концентрации сывороточного

( глобулина; отсутствие эффекта от базисной терапии в течение 1 - 2

месяцев.

Противопоказания к иммуносупрессивной терапии (ГКС, цитостатики):

выраженная портальная гипертензия с отёчно - асцитическим синдромом,

тяжёлая печёночная недостаточность, хронические инфекции, дополнительно -

общеизвестные противопоказания для стероидной терапии и цитостатиков

(лейкопения, ниже 2,5 х 109/л, и тромбоцитопения ниже 8 х 109/л).

Используют две схемы лечения: монотерапия ГКС и сочетание ГКС с

азатиоприном или 6 - меркаптопурином.

Монотерапию проводят больным имеющим противопоказания к назначению

азатиоприна. Дозу и длительность приёма определяют индивидуально. Начальная

суточная доза преднизолона - 30 - 40 мг, снижают её постепенно по мере

купирования основных проявлений болезни и уменьшения уровня аминотрансфераз

и ( глобулинов, но не ранее чем через 2 недели от начала терапии. Затем за

4 - 8 недель дозу преднизолона уменьшают до 15 мг/сут. Поддерживающая доза

преднизолона - 10 - 15 мг/сут, принимают её длительно, не менее 2 - 3 лет

после наступления ремиссии. При стойкой ремиссии заболевания преднизолон

постепенно отменяют в течение 6 - 9 недель, уменьшая дозу до 2,5 мг в

неделю.

При неэффективности терапии ГКС, рецидивирования гепатита на фоне

уменьшения дозы, в случаях когда поддерживающую дозу не удаётся снизить до

15 мг/сут и ниже, при развитии осложнений ГКС-терапии, проводят

комбинированную терапию преднизолоном и азатиоприном.

Схемы комбинированного лечения.

I. Азатиоприн подключают после 1 - 2 месячного лечения преднизолоном по 30

- 40 мг/сут., после снижения дозы до 15 - 20 мг/сут. назначают азатиоприн

в суточной дозе 50 - 100 мг из расчёта 1,5 мг/кг. Поддерживающие дозы

преднизолона - 5 - 10 мг/сут., азатиоприна - 25 мг/сут.

II. Преднизолон и азатиоприн назначают одновременно.

1 неделя - преднизолон по 30 мг/сут.

2 неделя - преднизолон по 20 мг/сут.

3 неделя - преднизолон по 15 мг/сут.

С 5 недели - поддерживающая доза 10 мг/сут. Азатиоприн на всём

протяжении лечения по 50 мг/сут.

Поддерживающая терапия независимо от избранной схемы проводится в

течение 1 - 2 лет после достижения стойкой клинико - морфологической

ремиссии. Назначение и отмену иммуносупрессивной терапии, а также

корригирование дозы преднизолона и азатиоприна необходимо проводить только

в условиях стационара.

Важнейшим условием лечения лекарственного гепатита является отмена

гепатотропного фармакологического препарата вызвавшего заболевание, а также

максимальное ограничение других лекарственных средств. В ряде случаев

эффект достигается назначением иммуносупрессоров и гепатопротекторов.

Показания к госпитализации:

1. Больные с ХАГ через каждые 2 - 3 г. в специализированные ГЭО.

2. Больные с ХГ вирусной этиологии, подтверждённой гистологическим

исследованием пунктата печени, при появлении нарастающей слабости,

снижении работоспособности, даже при отсутствии существенных изменений в

биохимических анализах крови.

3. Больные с аутоиммунным ХГ при появлении признаков рецидива (желтуха,

системные проявления, повышение активности аминотрансфераз,

гипербилирубинемии, гипергаммаглобулинемии).

4. Больные с ХГ в стадии обострения.

Санаторно - курортное лечение показано больным ХГ в неактивной фазе,

при незначительных отклонениях показателей функциональных проб печени и

удовлетворительном состоянии.

Лечение направлено на улучшение функции печёночных клеток, регуляцию

различных видов обмена, повышение желчеобразования и желчеотделения,

стимуляцию гемодинамики печени, иммунной реактивности, функции эндокринных

желёз. С этой целью применяются минеральные воды внутрь и наружно, а

грязевые аппликации улучшают состояние нервной и эндокринной систем,

оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее и иммунокорригирующее

действие. Показаны курорты с питьевыми минеральными водами и лечебными

грязями (Арзни, Аршан, Боржоми, Дорохово, Карпаты, Кисегач, Нальчик,

Соирме, Трускавец, Ессентуки и др.).

Санаторно - курортное лечение противопоказано больным с хроническим

агрессивным и холестатическим гепатитом, персистирующим гепатитом в фазе

обострения, циррозами печени протекающими с асцитами, желтухой любого

происхождения, опухолями, эхинококкозом печени и кахексией.

Диспансеризация:

1. ХПГ (Д III) подлежат наблюдению терапевтом, гастроэнтерологом 1 раз в

год, невропатологом по показаниям. Исследование билирубина, холестерина,

АЛТ, АСТ, общего белка и его фракций, осадочные пробы - 1 раз в год.

Холецистография - по показаниям. Диета, режим питания, витаминотерапия -

1 - 2 раза в год.

2. ХГ умеренной активности - осмотр терапевтом, гастроэнтерологом 3 - 4

раза в год. Лечебно - оздоровительные мероприятия те же, чередовать со

средствами гепатозащитного действия и улучшающих функцию печени.

3. ХГ с выраженной активностью (без гормональной терапии) - осмотр 4 раза в

год терапевтом, гастроэнтерологом. Биохимические исследования те же, 4

раза в год и чаще. Лечебно - профилактические мероприятия те же. Возможно

иммуномоделирующие и иммуносупрессивные средства. Трудоустройство.

4. ХГ с выраженной активностью (с гормональной терапией) - осмотр 1 раз в 6

месяцев терапевтом, гастроэнтерологом. Эндокринолог - по показаниям.

Клинические и биохимические исследования печени - 4 раза в год и чаще.

Сахар крови и мочи - ежемесячно. Лечебно - профилактические мероприятия

те же, что и при ХГ без гормональной терапии.

министерство здравоохранения республики казахстан алматинский

государственный медицинский университет имени с. д. асфендиярова

Кафедра внутренних болезней

(поликлиническое обучение)

Утверждено

на кафедральном совещании

протокол №_____ от__________

Зав. кафедрой

к. м. н. Бегимбетова Р. С.

методические разработки для преподавателей

Тема: Амбулаторное ведение больных с хроническим гепатитом.

Составила ассистент Калиева Г. А.

АЛМАТЫ 1997 Г.

Значение темы.

Хронический гепатит является распространённым заболеванием.

Распространённость и особенности течения различных вариантов хронического

гепатита являются одной из причин снижения или полной утраты

трудоспособности больных. Это определяет социальную значимость проблемы.

Знание вопросов ранней диагностики, правильного лечения, динамического

наблюдения, являющихся основой профилактики крайне необходимы участковому

врачу - терапевту.

|Учебные цели. |Исходный уровень. |

|(Студент должен уметь.) |(Студент должен знать.) |

| | |

|Уметь определить тактику лечения |Современную классификацию хронических|

|больного хроническим гепатитом. |гепатитов. |

|Уметь дифференцировано назначать |Эти(патогенез ХГ. |

|лекарственные средства в зависимости |Клиническую картину ХГ. |

|от этиологии, активности процесса, |Принципы лечения ХГ. |

|стадии заболевания и возраста |Основные группы лекарственных |

|больного. |препаратов применяемых при лечении |

|Уметь выписывать рецепты. |ХГ. |

Страницы: 1, 2, 3, 4