зависят от этого комплексного взаимодействия.
«Минимальное персистирующее воспаление» —- новая и важная концепция.
У пациентов с персистирующим аллергическим ринитом экспозиция аллергенов
изменяется в течение года. Отмечаются периоды, когда экспозиция аллергенов
минимальная. Даже несмотря на отсутствие симптомов, у этих пациентов
отмечается воспаление слизистой носа.
Раскрытие механизмов патогенеза заболевания обеспечивает основу его
рациональной терапии, которая заключается в необходимости влияния, прежде
всего, на комплекс воспалительной реакции, а не только лишь на симптомы.
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Аллергическое воспаление не ограничивается только воздухопроводящи-ми
путями носа. Многочисленные сопутствующие заболевания связаны с ринитом.
Астма
Слизистая носа и бронхов во многом сходна.
Эпидемиологические исследования продемонстрировали, что астма и
ринит часто сочетаются у одних и тех же пациентов.
• Большинство пациентов с аллергической и неаллергической астмой
страдают ринитом.
• Многие пациенты с ринитом страдают астмой.
• Аллергический ринит ассоциируется с астмой и также является фактором
риска развития астмы.
• У многих пациентов с аллергическим ринитом отмечается повышенная
неспецифическая гиперреактивность бронхов.
Патофизиологические исследования свидетельствуют, что существует
сильная взаимосвязь между ринитом и астмой. Хотя между ринитом и астмой
есть отличия, считают, что верхние и нижние дыхательные пути поражены общим
и, вероятно, развивающимся воспалительным процессом, который может
поддерживаться и усиливаться взаимосвязанными механизмами.
Аллергические заболевания могут быть системными. Вызванная влиянием
аллергенов иммунологическая бронхиальная реакция приводит к воспалению
слизистой носа, а спровоцированная реакция в слизистой носа приводит к
воспалению бронхов.
Когда рассматривается диагноз ринита или астмы, необходимо провести
обследование как верхних, так и нижних дыхательных путей.
Другие сопутствующие заболевания
К этим заболеваниям относятся синуситы и коньюнктивиты. Связь
между аллергическим ринитом, полипозом носа и средним отитом изучена в
меньшей мере.
КЛИНИКА АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РИНИТОВ
Клинический анамнез является важным этапом точной диагностики
ринита, оценки его тяжести течения и вероятного ответа на лечение.
У пациентов с лёгким интермиттирующим аллергическим ринитом осмотр
полости носа является оптимальным исследованием. Все пациенты с
персистирующим аллергическим ринитом нуждаются в осмотре полости носа.
Передняя риноскопия с применением рефлектора и зеркала имеет ограниченную
информативность. Назальная эндоскопия, обычно проводимая врачом-
специалистом, является более информативным методом исследования.
ДИАГНОСТИКА АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РИНИТОВ
Диагноз аллергического ринита базируется на:
• Типичном анамнезе развития аллергических симптомов.
• Наличии аллергических симптомов, характерных для «чихающих и с
водянистыми выделениями».
• Диагностических тестах.
- Тесты in vivo и in vitro, используемые для диагностики аллергических
заболеваний, направлены на определение свободного или связанного с клетками
IgE. Диагностика аллергии улучшилась благодаря стандартизации аллергенов,
что позволило создать качественные диагностические вакцины для большинства
ингаляционных аллергенов.
- Кожные пробы с реакцией гиперчувствительности немедленного типа
широко используются для выявления lgE-зависимых аллергических реакций. Они
считаются главным диагностичеким орудием в области аллергологии. Если пробы
правильно выполнены, они являются подтверждающим доказательством наличия
специфической аллергии. Так как существует много сложностей в постановке
кожных проб и интерпретации, рекомендуется их проведение специально
подготовленными профессионалами.
- Определение аллерген-специфического IgE в сыворотке крови является
важным и сходным по значению с кожным тестом.
- Назальные провокационные пробы с аллергенами используются в научных
исследованиях и в меньшей мере в клинической практике. Они могут быть
полезными, особенно при диагностике профессионального ринита.
• Методы диагностики, которые дают изображение, обычно не являются
обязательными.
Диагностика астмы
• Выявление сопутствующей астмы может быть сложным в связи с
нестойкостью симптомов заболевания и обратимостью обструкции дыхательных
путей (спонтанной или при применении лечения).
• Практические рекомендации по распознаванию и диагностике астмы
опубликованы в «Глобальной инициативе по астме» (GINA) и предлагаются
инициативой ARIA.
• Определение функционального состояния лёгких и подтверждение
обратимости обструкции дыхательных путей являются важными ступенями
диагностики астмы.
Рис. 2: Клиническая оценка и классификация ринитов
|Чиханье |преимущественно |редко или отутствует |
|Ринорея |пароксизмальное |густая слизь, больше |
| |передние и задние |сзади |
|зуд |водянистые выделения | |
|заложенность |да |нет |
|носа дневной |различной степени |часто сильная |
|ритм |ухудшение на протяжении |постоянныесимптомы днём|
| |дня, улучшение ночью |и ночью, могут |
|конъюнктивит |отмечается часто |усиливаться ночью |
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение аллергических ринитов включает:
• избежание аллергенов:
- большинство исследований посвящено изучению влияния элиминации
аллергенов на симптомы астмы и всего в нескольких исследованиях изучали
влияние такой элиминации на симптомы ринита. Единственное вмешательство
может быть недостаточным для достижения контроля над симптомами ринита или
астмы
- однако избежание влияния аллергенов, включая клещей домашней пыли,
должно быть неотъемлемой частью лечебной стратегии
- требуется больше данных, чтобы полностью оценить значение элиминации
аллергенов
• Медикаментозные средства (фармакологическое лечение)
• Специфическая иммунотерапия
• Образование пациентов
• Хирургическое вмешательство может применяться как дополнительная мера
у немногих тщательно отобранных пациентов
Эти рекомендации обеспечивают стратегию, сочетающую лечение
заболеваний верхних и нижних дыхательных путей с учётом эффективности и
безопасности.
Наблюдение в динамике необходимо пациентам с персистирующим и
тяжёлым интермиттирующим ринитом.
Рис. 3. Терапевтический выбор
РЕКОМЕНДАЦИИ, ОСНОВАННЫЕ НА ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ
Рекомендации, основанные на доказательствах
Базируются на результатах рандомизированных контролируемых
исследований, проведённых в соответствии с предыдущей классификацией
ринитов:
• сезонный (САР);
• круглогодичный аллергический ринит (КАР).
Основой рекомендаций является:
• А: рекомендации базируются на рандомизированных контролируемых
исследованиях или мета-анализе
• Д: рекомендации базируются на клиническом опыте экспертов.
|Тактика |Сезонный |Круглогодичный |
| |Взрослые |Дети |Взрослые |Дети |
|Пероральные HI -антигистаминные препараты |А |А |А |А |
|Интраназальные HI -антигистаминные препараты |А |А |А |А |
|Интраназальные кортикостероиды |А |А |А |А |
|Интраназальные кромоны |А |А |А | |
|Антилейкотриены |А | | | |
|Подкожная СИТ |А |А |А |А |
|Сублингвальная СИТ |А |А |А | |
|Назальная СИТ |А |А |А | |
|Избежание аллергенов |Д |Д |Д |Д |
СИТ: специфическая иммунотерапия.
Для сублингвальной и внутриназальной СИТ рекомендуется лечение только
очень высокими дозами.
ВЫБОР ПРЕПАРАТОВ
Препараты характеризуются непродолжительностью действия после
прекращения их применения. Поэтому при персистирующем течении заболевания
требуется поддерживающая терапия.
При продолжительном лечении тахифилаксия обычно не наблюдается.
Медикаментозные средства, применяемые для лечения ринита, в
большинстве случаев назначаются или интраназально, или перорально.
Некоторые исследования сравнивали относительную эффективность этих
препаратов, среди которых наиболее эффективными оказались - интраназальные
кортикостероиды. Однако выбор лечения зависит также от многих других
критериев.
Применение альтернативных методов терапии (таких как гомеопатия,
фитотерапия, акупунктура) при лечении ринитов увеличивается. Существует
необходимость в неотложном проведении больших, рандомизированных,
контролируемых клинических исследований альтернативных методов терапии
аллергических заболеваний и ринитов. Научные и клинические доказательства
эффективности этих методов терапии отсутствуют.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5
