Приложение №3
Федеральный орган исполнительной
власти по интеллектуальной
собственности
Бережковская наб., д. 30, к. 1,
Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
от патентообладателя
ОАО «Дикий мир»
(наименование юридического лица
или Ф.И.О. физического лица)
адрес г. Москва, ул. Ленинский проезд д.45
телефон (495)441-56-89
патент N 4512458956
заявка N 200154202365
название изобретения
(промышленного образца,
полезной модели)«поилка механического типа для животных»
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зарегистрировать лицензионный договор о предоставлении
права на использование запатентованного изобретения (полезной
модели, промышленного образца), патент N 4512458956
по заявке N 200154202365
следующему лицу ЗАО «Кедр», г. Щёлково, ул. Космонавтов д.15 тел.(495) 456-89-08
(полное наименование юридического лица, адрес, телефон или Ф.И.О. физического лица, адрес места жительства, телефон)
Адрес для переписки: г. Москва, ул. Ленинский проезд д.45
Приложение: 1. договор на 3 л. в 3 экз.;
2. патент;
3.документ об уплате пошлины за регистрацию договора;
4. доверенность.
Патентообладатель (представитель по доверенности)
Сухорукова Лия Зиннатовна (Сухорукова)
(руководитель организации) (дата, подпись, расшифровка
подписи, печать)
Емельянов Константин Петрович (Емельянов)
(физическое лицо) (дата, подпись, расшифровка
подписи)