Возникновение желтухи всегда обусловлено нарушением обмена
билирубина, который образуется в результате распада гемоглобина эритроцитов
и разрушения гема. Гемоглобин превращается в билирубин в
ретикулоэндотелиальной системе, преимущественно в печени» селезенке и
костном мозге в результате сложного комплекса окислительно-
восстановительных реакций. Конечным продуктом распада гема является
биливердин, не содержащий железа и белковой части (свободный билирубин). За
сутки у здорового человека распадается около 1 % циркулирующих эритроцитов
с образованием в среднем 120 мг билирубина, при этом 15% его образуется из
гемоглобина незрелых и преждевременно разрушенных эритроцитов и других
гемосодержащих веществ. Это так называемый шунтовый билирубин, количество
которого может значительно увеличиваться при болезнях, связанных с
неэффективным эритропоэзом (железодефицитная анемия, пернициозная анемия,
талассемия, сидеробластическая анемия, эритропоэтическая порфирия,
свинцовое отравление). Образовавшийся в результате распада гемоглобина
свободный билирубин в крови соединяется с альбумином (альбумин-
билирубиновый комплекс). В последующем происходит отделении свободного
(непрямого, неконъюгированного) билирубина оn альбумина на уровне
микроворсинок гепатоцитов (цитоплазматическая мембрана), захвате его
внутриклеточным протеином (белок лиганд) и переносе в цитоплазму
гепатоцита. На мембране эндоплазматической сети непрямой билирубин при
участии специфического фермента (УЦФ-глюкуронилтрансфераза) превращается в
глюкуронид билирубина.
Соединение билирубина с глюкуроновой кислотой делает его растворимым в
воде, что и обеспечивает переход его в желчь, фильтрацию в почках и быструю
(прямую) реакцию с диазореактивом. Образующийся пигмент глюкуронид-
билирубин называется связанным или прямым билирубином. Существуют
диглюкоронид и моноглюкуронид билирубина. Выделение билирубина в желчь
представляет собой конечный этап обмена пигмента в печеночных клетках. В
желчи обнаруживается в основном лишь конъюгированный билирубин. Билирубин
выделяется из гепатоцитов в желчь через цитоплазматические мембраны
билиарного полюса с участием лизосом и пластического комплекса.
Конъюгированный билирубин в желчи образует макромолекулярный комплекс с
холестерином, фосфолипидами и солями желчных кислот. С желчью билирубин
поступает в тонкую кишку, где под влиянием кишечной микрофлоры образуется
уробилиноген, часть которого всасывается через кишечную стенку, попадает в
портальную вену и током крови переносится в печень. В печени пигмент
полностью разрушается. Основное количество уробилиногена из тонкого
кишечника поступает в толстый и выделяется с калом. Количество фекального
уробилиногена (стерюобилиногена) варьирует от 47 до 276 мг в день в
зависимости от массы тела и пола
Уровень уробилиногена в моче у здоровых людей невысок, и при исследовании
используемые пробы выпадают отрицательными Он может повышаться при
гемолизе, когда уровень неконъюгированного (связанного) билирубина в плазме
крови резко увеличен При механической желтухе уробилиноген в моче
отсутствует, но зато имеет место билирубинурия, так как при этой патологии
в крови увеличивается уровень прямого (конъюгированного) билирубина,
который проходит через почечный барьер
Желтушность кожи и видимых слизистых оболочек становится заметной тогда,
когда уровень сывороточного билирубина достигает 50 ммоль/л и выше
Выделяется три типа желтух надпеченочная, печеночная и подпеченочная. Их
можно разделить на основании клинических, биохимических и инструментальных
исследований, результаты которых базируются на понимании метаболизма
билирубина.
При многих заболеваниях желтуха может иметь диагностическое значение .
Преобладающий тип билирубина в сыворотке крови следует определить перед
постановкой диагноза
Преимущественное увеличение неконьюгированной фракции билирубина
наблюдается при гемолизе, синдроме Жильбера, Криглера — Найяра (дети), при
рассасывании больших посттравматических гематом, но без клинически
определяемой желтухи
Преобладание коньюгированнои гипербилирубинемии имеет место при
холестазах (внутри- и внепеченочных), синдроме Дабина — Джонсона
Клинические признаки
Важно систематизировать симптомные проявления заболевания
Анамнез
1 Профессия (связанная с алкоголем, контактом с животными, воздействием
гепатотоксических ядов)
2 Предшествующие путешествия за границу (посещение эндемических районов
по малярии)
3 Контакт с желтушными больными
4 Инъекции, особенно во внебольничных условиях (наркотики, переливание
крови и плазмы, экстракция зубов, татуировки)
5 Лекарства, особенно травяные сборы
6 Сексуальные связи
Проанализировать другие клинические симптомы (последовательность
появления симптомов часто помогает отдифференцировать гепатит от других
причин желтухи), анорексия, тошнота, отвращение к курению (гепатит), боли в
верхнем квадранте живота справа (камни желчного пузыря), падение веса
(новообразования), темная моча, светлый кал, кожный зуд (холестаз),
лихорадка, озноб (холангит, абсцесс печени), объективные исследования
(физикальные данные)
Желтуху легче выявить при хорошем дневном освещении помещения Первые
признаки желтухи появляются на склерах (этот симптом обычно предшествует
изменению цвета мочи)
Желтуха не позволяет распознать заболевания Необходимо обращать внимание
на другие симптомы, которые являются характерными для острых и хронических
болезней печени При остром гепатите отсутствует падение массы тела с
момента появления желтухи, а увеличенная печень имеет мягкую консистенцию
При хроническом гепатите и циррозе печени обычно имеются следующие
физикальные признаки лейконихия (появление белых участков на ногтевых
пластинках), уменьшение мышечной массы (мышечная гипотрофия),
телеангиоэктазии («сосудистые звездочки»), спленомегалия, асцит,
периферические отеки, выпадение волос в подмышечных областях и на лобке,
атрофия яичек, контрактура Дюпюитрена Некоторые симптомы являются
характерными как для острых, так и для хронических заболеваний печени, а
именно «печеночные» ладони (пальмарная эритема), подкожные кровоизлияния,
телеангиоэктазия лица, сплено-мегалия, увеличенная или уменьшенная печень
Однако следует заметить, что ни один из перечисленных симптомов не
является обязательным как для острого, так и для хронического заболевания
печени, поэтому необходимо обращать внимание на другие симптомы:
спутанность сознания и изменение личности (печеночная энцефалопатия),
сладкий, тошнотворный запах изо рта (печеночная недостаточность),
«хлопающий» тремор вытянутых рук с раздвинутыми пальцами — астфиксис
(печеночная энцефалопатия), расширенные пупочные вены с радиальным
отхождением от пупка — caput medusae (синдром портальной гипертензии),
расширенные околопупочные вены идут только вверх (обструкция только нижней
половины), артериальные шумы при аускультации над печенью (гепатома или
острый алкогольный гепатит), светлый кал, более достоверно определяемый при
ректальном исследовании (холестатическая желтуха).
Обязательные исследования для бальных желтухой
Анализ крови - минимальный набор клинико-биохимических показателей,
необходимых для проведения дифференциальной диагностики желтух.
Печеночные ферменты (АсАТ, а также АлАТ, щелочная фосфатаза) являются
надежными критериями в оценке цитолитического и холестатического синдромов.
Повышение содержания гаммаглютамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы
отражает поражение печени, тогда как юстированное повышение последней может
быть связано только с патологией костной ткани.
Сывороточный альбумин, коагуляция и протромбиновое время являются лучшими
маркерами, отражающими синтетическую функцию печени, но уровень
сывороточного альбумина может быть также связан с перераспределением
жидкости в организме (например, при отеке, диарее).
Исследование мочи
Для оценки типа желтухи моча исследуется менее часто, чем кровь.
Билирубин в моче отсутствует при надпеченочной желтухе (моча светлая,
обычная). Уробилин в моче отсутствует при полном ходестазе. Билирубин в
моче присутствует при подпеченочной и внутрипеченочной желтухе, если
уровень конъюгиро-ванной фракции в крови достигает 15 ммоль/л и более.
Другие исследования
При УЗИ возможно выявление расширенных внутри- и внепеченочных желчных
протоков, наличие метастазов в печени. Метод позволяет определить размеры
печени, селезенки, ПДЖ, оценить портальный кровоток, лимфоаденопатию,
асцит, но с его помощью невозможно диагностировать цирроз печени.
Расширение протоков — объективное доказательство в поддержку наличия
механической обструкции билиарного тракта. Нерасширенные желчные протоки
дают основание предположить наличие вну-трипеченочного холестаза. Однако
необходимо иметь в виду, что даже при наличии внепеченочной обструкции
(стриктура, опухоль, холедохолитиаз) иногда отсутствует дилатация протоков.
Общий желчный проток обычно бывает умеренно расширенным у больных,
перенесших холецистэктомию. Результаты исследования зависят от квалификации
специалиста и модели аппарата.
При рентгеновском исследовании грудной клетки следует исключить рак
бронхов и метастазы в легкие.
Исследования при внепеченочных и внутрипеченочных холестатических
Страницы: 1, 2
