1. Жалоб больной на тяжесть, ноющие боли в правом подреберье, тошноту,
однократную рвоту.
2. Данных анамнеза болезни (периодическое появление болей после погрешности
в диете, тяжесть, ноющие боли в правом подреберье)
3. Данных объективного обследования больной:
Болезненность при пальпации в правом подреберье
Предварительный диагноз:
Основной: ЖКБ, хронический холецистопанкреатит, обострение.
Сопутствующий: Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия
напряжения 2-3 ст., недостаточность кровообращения 2а степени,
атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение
2 ст.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
I. Лабораторные методы
Общий анализ крови.
Цель назначения – определение степени активности воспалительной реакции
организма, исключение сопутствующей патологии (анемия)
Ожидаемый результат – норма, возможно, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз
без сдвига формулы, некоторое увеличение СОЭ.
Биохимическое исследование крови.
Цель назначения – Исключение осложнений в виде механической желтухи и
поражения печени.
Ожидаемый результат - Возможно, увеличение содержания в сыворотке
билирубина, преимущественно за счет прямого.
3. Общий анализ мочи.
Цель назначения - Исключение сопутствующей патологии со стороны органов
выделения.
Ожидаемый результат – Возможно, проявления интоксикационного синдрома.
II. Инструментальные методы
УЗИ органов брюшной полости
Цель назначения – Определение морфологических изменений в желчном пузыре,
определение наличия и локализации камней в желчных путях, определение
изменений просвета внутри- и внепеченочных желчных протоков, выявление
изменений печени и pancreas.
Ожидаемый результат – Выявление изменений, характерных для желчекаменной
болезни и острого калькулезного холецистита.
При недостаточной информативности УЗИ, возможно, возникнут показания к
рентгенологическому исследованию.
ЭКГ
Цель назначения – Определение степени выраженности
сопутствующей патологии со стороны сердца .
Ожидаемый результат – Выявление изменений характерных для
гипертонической болезни .
ФГДС
Цель назначения – Определение степени выраженности патологии
органов желудочно-кишечного тракта ( желудок, двенадцатиперстная кишка).
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общие анализы крови
| |23.03.01г. |27.03.01г. |
|Эритроциты |4,06 ( 1012 / л |4,1 ( 1012 / л |
|Гемоглобин |130 |133 г/ л |
|Цветовой показатель |0,96 |0,98 |
|Лейкоциты |12,0 ( 109 / л |8,0 ( 109 / л |
|Эозинофилы |5 |6 |
|Палочкоядерные |2 |8 |
|Сегментоядерные |69 |72 |
|Лимфоциты |12 |16 |
|Моноциты |11 |8 |
|СОЭ |21 |17 |
Заключение: можно думать о наличии воспалительного процесса (лейкоцитоз и
увеличенная СОЭ ).
2. Исследование сыворотки крови 27.03.01г.
|Билирубин общий |10,6 мкмоль/ л |
|Белок общий |66 г/ л |
|АлАТ |24,1 ЕД/ л |
|АсАт |26,3 Ед/л |
|Мочевина |7,1 |
|Креатинин |0,086 |
|Глюкоза натощак |5,3 |
3. Общий анализ мочи 23.03.01г.
|Количество |80 мл |
|Цвет |Соломенно - желтый |
|Прозрачность |Мутная |
|Реакция |Щелочная |
|Удельный вес |1020 |
|Белок |Следы |
|Сахар |Нет |
|Эпителиальные клетки |Ед в п/з |
|Лейкоциты |1 - 2 в п/зр |
|Эритроциты |Нет |
Закючение: моча без грубых патологических нарушений
4. УЗИ органов брюшной полости 24.03.01г.
Печень КВР – 158 мм, ТЛД – 66 мм, однородна, мелкозернистая, эхогенность
повышена. Сосудистый рисунок не изменен, беден. Внутрипеченочные желчные
протоки не расширены, очаговые образования не выявлены. Поджелудочная
железа: 35*17*21. Контуры неровные, нечеткие. Структура однородная,
эхогенность повышена. Вирсунгов проток не расширен.
5.ЭКГ 24.03.01г.
Ритм синусовый, в 1', отклонение эл. оси сердца влево , гипертрофия
левого желудочка и предсердия, умеренное диффузное нарушение питания
миокарда .
6.ФГДС 25.03.01.г.
Пищевод – просвет округлый, слизистая гиперемирована, отечная
в п/з. Кардия смыкается полностью. Желудок – состояние после резекции 2/3
по Б2. В просвете культи желудка – небольшое количество желчи. Слизистая
желудка гиперемирована, отечная. Складки продольные, извитые, утолщеные.
Привратник проходим, слизистая двенадцатиперстной кишки незначительно
отечна. Большой дуоденальный сосок отечен, слизистая гладкая.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Острый холецистит требует дифференцирования с
Острым аппендицитом
Язвенной болезнью желудка/ двенадцатиперстной кишки
Правосторонней почечной коликой
Дискинезией желчных путей
|Cимптом |Острый |Острый |Язвенная |Почечная |
| |холецистит |аппендицит |болезнь |колика |
|Характер болей |В правом |В эпигастрии, |В |В пояснице, |
| |подреберье, |умеренной |эпигастральной|приступообразн|
| |сильные, |интенсивности,|области, |ые, |
| |приступообразн|затем |различной |чрезвычайно |
| |ые, затем |перемещаются в|интенсивности,|интенсивные с |
| |постоянные, |правую |связанные с |иррадиацией в |
| |иррадиация в |подвздошную |приемом пищи, |пах, |
| |правую |область, |купирующиеся |уменьшаются |
| |лопатку, |тянущие, |приемом |применением |
| |надплечье |постоянные |антацидов |спазмолитиков |
|Прочие жалобы |Тошнота, рвота|Тошнота, |Диспепсические|Возможна |
| | |рвота, |симптомы |дизурия |
| | |задержка | | |
| | |стула, | | |
| | |лихорадка | | |
|Анамнез |Желчекаменная |Нет |Язвенная |Мочекаменная |
| |болезнь | |болезнь |болезнь |
|Развитие |Обычно |Острое |Чаще |Острое |
| |подострое | |хроническое | |
|Объективное |Болезненность |Болезненность |Минимальные |Пальпация |
|обследование |и напряжение |и напряжение |изменения: |живота, как |
| |мышц в правом |мышц в правой |может быть |правило, |
| |подреберье, |подвздошной |болезненность |безболезненна,|
| |симптомы |области, с-мы |при пальпации |положительный |
| |Ортнера, |раздражения |в эпигастрии, |с-м |
| |Мерфи, Мюсси, |брюшины, с-мы |интоксикация |Пастернацкого,|
| |Мейо-Робсона, |Воскресенского|отсутствует |интоксикация |
| |Менделя в |, | |отсутствует |
| |правом |Раздольского, | | |
| |подреберье, |Образцова, | | |
| |интоксикация |Ровзинга, | | |
| |выражена |Ситковского, | | |
| |умеренно |выражена | | |
| | |интоксикация | | |
|Дополнительное |УЗИ, Изменения|Изменения в |Чаще без |Эритроцитурия |
|обследование |воспалительног|общем анализе |особенностей | |
| |о характера в |крови, | | |
| |общем анализе |свидетельствую| | |
| |крови |щие о | | |
| | |воспалении | | |
Дискинезии желчных путей объединяют разнообразные фунциональные нарушения
желчевыделительной системы, при которых клинически не устанавливаются
признаки органических поражений (воспаление или камнеобразование).
В основе развития дискинезии лежат нарушения сложной иннервации сфинктеров
желчных путей.
Клинически дискинезии желчных путей характеризуются периодически
возникающими желчными коликами, которые могут быть значительной степени и
симулируют желчнокаменную болезнь. Болевые приступы часто возникают в
связи с сильными эмоциями и другими нервно-психическими моментами реже
они появляются под влиянием значительных физических нагрузок.
При дискинезиях желчных путей более рельефно выделяется связь возникновения
болевого синдрома с отрицательными эмоциями, отсутствие напряжения брюшной
стенки во время желчной колики, отрицательные результаты дуоденального
зондирования и главным образом данные контрастной холецистографии, не
выявляющей конкрементов.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
На основании предварительного диагноза, данных дополнительного
обследования:нечеткость контуров желчного пузыря. В анализах крови
лейкоцитоз. На ЭКГ: гипертрофия левого желудочка и предсердия,
умеренное диффузное нарушение питания миокарда .
Дифференциального диагноза (см. выше)
Заключительный клинический диагноз:
ЛЕЧЕНИЕ
При наличии желчекаменной болезни и острого холецистита имеет смысл
проведение консервативного лечения. Однако заболевание может осложняться
холедохолитиазом и как следствие, механичческой желтухой. Появление этих
осложнений достаточно грозный признак, при котором больному жизненно
показано оперативное лечение. Обычно консервативное лечение проводится три
дня, в течении которых судят о наличии или отсутствии положительной
динамики в проводимом лечении, или признаках наступающих осложнений. Если
эффекта от проводимой терапии не наблюдается – прибегают к оперативному
вмешательству.
Режим постельный
Стол N 5
Купирование болевого синдрома
Sol. Analgini 50% - 4 ml в/в струйно
Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/в струйно
Sol. Papaverini 2% - 4 ml в/м
При неэффективности ненаркотических анальгетиков показано применение
опиатов:
Sol Promedoli 2% - 1ml в/м
Дополнительно возможно применение
Sol. Novocaini 0,25% - 200ml в/в капельно, контроль АД.
После купирования болей:
Sol. Analgini 50% - 2ml в/м 4 раза в день
Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м 4 раза в день
Купирование воспалительного процесса
Ampicillini 0,5 в/м 4 раза в день
Дезинтоксикация
Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 400 ml в/в капельно
+ Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml
Sol. Glucosae 5% - 400 ml в/в капельно
+ Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml
Sol. Glucosae 10% - 300 ml в/в капельно медленно (в течение 3 ч.)
+ Sol Kalii Chloridi 4% - 80 ml
+ Sol. Magnesii Sulfatis 25% - 10 ml
+ Sol Novocaini 2% - 10 ml
ДНЕВНИК КУРАЦИИ
02.04.01г. 9:00
Больная предъявляет жалобы на умеренную слабость, головокружение, чувстово
тяжести в правом подреберии, самочувствие удовлетворительное.
Температура тела 36,7 оС. Больная в ясном сознании. Общее состояние ближе к
удовлетворительному.
Кожные покровы нормальной окраски, влажные. Частота дыхания 38 в 1(,
ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, жесткое, определяются
сухие хрипы. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 88 в 1(,
ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации
тоны сердца приглушенные, ритмичные; шумов не определяется. Артериальное
давление 150/80 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и
влажности. Живот округлой формы, в дыхании участвует симметрично.
Перистальтика высушивается. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не
учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Режим палатный
Стол N 5.
Назначения:
При болях:
Sol. Analgini 50% - 2 ml в/м
Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/м
Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м
Sol. Glucosae 5% - 300 ml в/в капельно
Sol. Ringer – Locke 400 ml в/в капельно
03.04.01г. 9:00
тяжести в правом подреберии, одышку в покое, отсутствие стула.
Температура тела 36,8 оС. Больная в сознании, адекватна. Общее состояние
ближе к удовлетворительному, без ухудшения.
Кожные покровы нормальной окраски, влажные. Частота дыхания 37 в 1(,
сухие хрипы. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 86 в 1(,
04.04.01г. 8:50
Больная жалуется на одышку в покое, слабость, отсутствие стула, общее
самочувствие удовлетворительное, без ухудшения.
Режим общий.
ЭПИКРИЗ
Больная Ельцова Валентина Автономовна 67 лет поступила на хирургическое
отделение 122 МСЧ 23.03.01г. с жалобами на тупые боли в правом подреберьи,
многократную рвоту. Из анамнеза установлено, что указанные симптомы
появились за день до поступления в стационар после погрешности в диете.
При осмотре на момент поступления: общее состояние средней тяжести,
температура тела 37,4°C, пульс 88 в 1', ритмичный, АД 140/80 мм Hg, живот
болезнен в правом подреберьи, особенно в проекции желчного пузыря. Симптом
Щеткина – Блюмберга отрицательный. УЗИ: Острый холецистопанкреатит.
Поставлен диагноз: Основной: ЖКБ, хронический холецистопанкреатит,
обострение.
После консервативной терапии (спазмолитической, антибактериальной,
инфузионной) выраженная положительная динамика. В связи с тяжелой
сопутствующей патологией риск операции превышает её значимость для больной.
А также в связи с положительной динамикой и удовлетворительным состоянием
больная выписывается.
ПРОГНОЗ
В отношении жизни – благоприятный .
В отношении заболевания –при наличии желчекаменной болезни возможно
рецидивирование .
В отношении трудоспособности – трудоспособность относительно может быть
сохранена.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Клиническая хирургия R.E. Condon , L. M.Nyhus и др (пер. с англ. )
Москва “ Практика “ 1998
2. Хирургия B.E.Jarell , R.A. Carabasi (пер. с англ. )
Москва “ Гэотар медицина
Страницы: 1, 2
