ЗНАЧЕНИЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В РАЗВИТИИ БЕСПЛОДИЯ.
Бесплодие в браке - важная медико-социальная проблема. В настоящее
время каждая десятая супружеская пара является бесплодной. Брак считается
бесплодным, если супруги живут половой жизнью без применения контрацептивов
в течение 2-х лет. До недавнего времени для всех культур прошлого было
характерно убеждение, что в бесплодии в браке повинна женщина. В настоящее
время установлено, что фертильность (плодовитость) семьи зависит в равной
мере от репродуктивного потенциала как женщины, так и мужчины.
На практике чаще всего в бездетности повинна семейная пара вследствие
перенесенных супругами воспалительных заболеваний органов половой сферы.
Установлено, что 75% бесплодия в браке обусловлено хроническими
воспалительными процессами в гениталиях, вызванными простейшими
(трихомониаз), бактериальной микрофлорой (стрептококки, стафилококки,
кишечная палочка), хламидиями, гарднереллами, а также плохо леченными
венерическими заболеваниями (гонорея и другие специфические инфекции).
Ранее считалось, что бесплодие, зависящее от иммунологических причин,
составляет 5% от всех случаев бездетности в семье. Как правило, это
связывали с наличием антиспермального иммунитета, местным конфликтом,
обусловленным антителами к сперматозоидам. При этом антителам к яйцеклетке,
в частности к ее прозрачной зоне, внимания практически не уделяли. В
последние полтора десятилетия было установлено, что в редких случаях
инфертильность связана с повышенной степенью гистосовместимости супругов по
антигенам HLA, то есть в данном случае имеет значение иммуногенетический
компонент. В самое последнее время было доказано, что при наличии у
супругов хронического воспалительного процесса, кроме нарушений функций
эндокринной системы, которые часто сопровождают хроническое воспаление
гениталиев, в патогенезе бесплодия существенная роль принадлежит иммунным
реакциям системного и местного характера. Их нарушение обусловлено поломкой
эндокринно-иммунных регуляций, что в результате приводит к развитию
вторичного иммунодефицита (ВИД), усугубляющего бесплодие. Возникает
порочный круг: воспаление, нарушение эндокринно-иммунных регуляций,
вторичный иммунодефицит.
Таким образом, на данном этапе развития иммунологии доказано, что
бесплодие в браке может зависеть от следующих причин, обусловленных
иммунологическими факторами: 1) вторичный иммунодефицит; 2) антиспермальный
(и, вообще, антигаметный) иммунный конфликт; 3) повышенная степень
гистосовместимости между супругами. 1. Вторичный иммунодефицит как один из
факторов риска бездетности в семье.
Вторичный иммунодефицит (ВИД) может сопровождать бесплодие,
проявляющееся привычным невынашиванием плода (выкидыши в 1-м триместре)
либо отсутствием зачатия. В первом случае ВИД возникает на фоне
воспалительных заболеваний детородных органов и, почти как правило,
дисфункции яичников у женщины; во втором - чаще всего на фоне
воспалительных заболеваний гениталиев у мужа. Последнее на практике почти
как правило связано с хроническим неспецифическим простатитом, приводящем к
патоспермии, и далее, к инфертильности (см. соответствующее метод.
пособие). При обращении бездетной пары к врачу-клиническому иммунологу
необходимо провести обследование мужчины, женщины и в целом супружеской
пары.
Обследование женщины проводится вне беременности и имеет целью
выяснить следующее: 1. Подробный анамнез (отметить возраст наступления
месячных); 2. График базальной температуры в течение 3-х циклов; 3. АД в
течение 2-3-х недель; 4. Наличие токсоплазматических антител; 5.
Концентрацию сахара в крови; 6. Результаты гормонального исследования (17-
КС, ОКС, эстрогены - на7-й, 14-й, 21-й день цикла, как альтернатива -
кольпоцитограмма); 7. Метросальпингография; 8. Обзорный снимок матки и
придатков матки; 9. Ультразвуковое исследование матки и придатков.
Обследование мужчины заключается в проведении спермограммы (анализ
эякулята) с целью выявления степени патоспермии.
Обследование супружеской пары включает: 1. Бактериологический анализ
биологических сред. Для женщины - мазок выделений для выявления трихомонад;
посев влагалищных выделений и цервикальной слизи для выявления банальной
микрофлоры, урео- и микоплазм; соскоб слизистой шейки матки и уретры - для
выявления хламидий и гарднерелл. Для мужчины - мазок выделений из уретры,
посев спермы и сока простаты; для выявления хламидий и гарднерелл - соскоб
слизистой уретры. 2. Проведение иммунограммы. Правило: Женщине детородного
возраста иммунограмма проводится либо в середине первой фазы цикла, либо не
менее чем за 4-5 дней до начала очередных месячных. 3. Определение группы
крови и резус-фактора. 4. Типирование по антигенам гистосовместимости
системы HLA.
Первое, что необходимо предпринять после проведения исследований - в
случае патоспермии, выявленной у бесплодного супруга - направить его на
дальнейшее обследование и лечение к сексопатологу (урологу, андрологу). На
практике в процессе сбора анамнеза и анализа результатов исследования
клинический иммунолог еще до результатов ИГ может составить четкое
представление о том, сопровождается ли бесплодие женщины вторичным
иммунодефицитом либо могут иметь место только некоторые изменения иммунных
реакций в результате воспалительного процесса. Следует помнить, что диагноз
ВИД обязательно должен быть подкреплен соответственными жалобами больного
(больной), которые укладываются в СПУ - синдром повышенной утомляемости.
Этой группе больных также присущи клинические признаки ВИД, характерные для
инфекционного синдрома.
Параллельное обследование мужа и жены методами бактериологического
анализа для клинического иммунолога имеет особую важность в связи с тем,
что, во-первых, это дает возможность уточнить причину привычного
невынашивания плода либо отсутствия зачатия вследствие поражения органов
репродукции воспалительным процессом; во вторых, более точно определить
характер и степень ВИД (например, хламидиозная инфекция является
иммунозависимой в связи с ее иммуносупрессивным действием), в третьих,
более адекватно осуществить иммунокоррекцию и иммуностимулирующую терапию.
Результаты иммунограммы, наряду с данными анамнеза (наличие
клинических признаков иммунодефицита либо их отсутствие), позволяют решить,
можно ли данной женщине, страдающей привычным невынашиванием плода (в
равной мере - отсутствием зачатия), либо данному мужчине, страдающим
бесплодием на фоне хронического простатита, поставить диагноз вторичного
иммунодефицита.
Следует помнить, что незначительное (на 10-15%) снижение числа
Тхелперов вообще характерно в настоящее время для жителей нашего региона;
естественно, что при этом будет несколько смещаться влево
иммунорегуляторный индекс (ИРИ). Кроме того, умеренное повышение количества
Влимфоцитов (ЕАС-РОК) всегда ассоциируется с недавно перенесенным
воспалительным заболеванием.
Обычно при наличии ВИД у женщин с полиэтиологической причиной
выкидышей в ранние сроки беременности для ИГ характерны те же признаки, что
и при наличии ВИД у больных хроническим неспецифическим простатитом мужчин
(см. соотв. метод. пособие): 1) существенное снижение числа Т-хелперов; 2)
значительное уменьшение ИРИ; 3) достоверное повышение количества В-
лимфоцитов. При отсутствии зачатия количество В-лимфоцитов может находиться
в пределах нормы, но часто наблюдается снижение абсолютного количества
Тлимфоцитов в целом. Отмечаются также изменения числа регуляторных клеток,
чаще в сторону уменьшения.
Изменениям в ИГ, как правило, сопутствует дисфункция яичников с
нарушением соотношения эстрогены/гестогены. Коррекция ВИД приводит к
восстановлению взаиморегулирующих механизмов между эндокринной и иммунной
системой, вследствие чего уменьшается число так называемых "яичниковых"
выкидышей, то есть выкидышей в ранние сроки беременности (в первые 12
недель).
С целью иммунокоррегирующих мероприятий проводится энтеросорбция.
Применяются иммуномодуляторы растительного происхождения (адаптогены):
настой либо экстракт женьшеня, элеутерококка, левзеи, аралии, солодки; -
стимуляторы неспецифической резистентности организма, известные как
биогенные стимуляторы: экстракт алоэ, ФИБС, плазмол, пелоидодистиллят,
сыворотка Филатова, биосед, торфот, солкосерил. Неспецифическими
иммуностимуляторами являются также пентоксил иметилурацил, оказывающие
противовоспалительное действие путем активации лейкопоэза и фагоцитарных
реакций. С целью восстановления регуляторных механизмов между эндокринной и
иммунной системой, как основы нормального функционирования всех звеньев
иммунитета, назначают эпиталамин, который регулирует показатели
иммунограммы (см. метод. пособие "ВИД при хроническом простатите").
Эффективным и экономически выгодным при воспалительных заболеваниях органов
женской половой сферы является применение импульсного переменного
магнитного поля (ПеМП) в малых частотах (см. вышеуказанное метод. пособие).
Специфические стимуляторы иммунитета - препараты тимуса, а также
миелопид (В-активин) назначаются лишь в том случае, если у больного
(больной) имеются выраженные признаки (клинические и лабораторные) ВИД.
Существует несколько правил, которые должен помнить врач-клинический
Страницы: 1, 2
