Желудочковые экстрасистолы обладают длительной компенсаторной паузой, и
поэтому субъективно переносятся больным хуже, ощущается “замирание” сердца.
Предсердные экстрасистолы нередко вообще не ощущаются больными. Клинически
экстрасистолическая волна - это преждевременный, более слабый удар сердца
(и пульса, соответственно). При аускультации слышен во время экстрасистолы
преждевременный, более громкий тон. Возможен дефицит пульса.
ЭКГ признаки:
1) Преждевременный комплекс QRS.
2) При вентрикулярной экстрасистоле имеет место ретроградное
распространение волны возбуждения - QRS деформирован, широкий,
расщепленный, напоминает блокаду ножки пучка Гисса. Зубей Р отсутствует.
Есть полная (двойная) компенсаторная пауза. При суправентрикулярной
экстрасистолии волна Р предшествует комплексу QRS.
3) Вследствие ранней экстрасистолы компенсаторной паузы может не быть -
это вставочная экстрасистола.
4) Иногда экстрасистолы возникают в разных местах - политропные
желудочковые экстрасистолы (одна смотрит вверх, другая - вниз). Бывает
также т.н. R на Т экстрасистолы, которые возникают рано, и зубец R
наслаивается на зубец Т.
Аллоритмия - четкая связь, чередование экстрасистол с нормальными
комплексами (по типу бигемении, тригемении и т.д.). Если
экстрасистолическое состояние продолжается длительное время, существуют два
водителя ритма, то в таком случае говорят о парасистолии.
К прогностически неблагоприятным, тяжелым относят следующие виды
экстрасистолии: R на Т экстрасистолия, желудочковые политропные, групповые
желудочковые - нередко являются предвестниками фибрилляции желудочков.
Бывает достаточно одной R на Т экстрасистолии, чтобы вызвать фибрилляцию
желудочков.
ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ
Это внезапно возникающий приступ сердцебиения с частотой 13О-24О ударов
в мин. Выделяют 3 формы:
а) предсердная,
б) узловая,
в) желудочковая.
Этиология аналогичная таковой при экстрасистолии, но суправентрикулярная
пароксизмальная тахикардия чаще связана с повышением активности
симпатической нервной системы, а желудочковая форма - с тяжелыми
дистрофическими изменениями миокарда.
Клиника
Приступ развивается внезапно, сердечная деятельность переходит на другой
ритм. Число сердечных сокращений при желудочковой форме обычно лежит в
пределах 15О-18О импульсов в мин., при суправентрикулярных формах- 18О-24О
импульсов. Нередко во время приступа пульсируют сосуды шеи. При
аускультации характерен маятникообразный ритм (эмбриокардия), нет разницы
между I и II тоном. Длительность приступа от нескольких минут до
нескольких суток. Узловая и предсердная пароксизмальная тахикардия не
оказывает существенного влияния на центральную гемодинамику. Однако у
больных с сопутствующей ИБС может усугубиться сердечная недостаточность,
увеличиться отеки. Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия
увеличивает потребность миокарда в кислороде и может спровоцировать приступ
острой коронарной недостаточности. Характерно, что синусовая форма не
начинается внезапно и также постепенно заканчивается.
1) При суправентрикулярной форме комплексы QRS не изменены.
2) Желудочковая форма дает измененный комплекс QRS (аналогичный
желудочковой экстрасистолии или блокаде ножки Гисса).
3) При суправентрикулярной форме зубец Р сливается с Т.
4) Зубец Р не определяется в условиях измененного QRS, только иногда
перед деформированным комплексом QRS можно увидеть зубец Р. В отличие от
суправентрикулярной формы желудочковая пароксизмальная тахикардия всегда
приводит к сердечной недостаточности, дает картину коллапса и может
закончиться смертью больного. Тяжесть желудочковой формы обусловлена тем,
что: желудочковая пароксизмальная тахикардия - результат тяжелых поражений
миокарда; она приводит к нарушению синхронного сокращения предсердий и
желудочков. Уменьшен сердечный выброс: иногда желудочки и предсердия могут
сокращаться одновременно.
МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ
Возникает более 4ОО импульсов в минуту.
Этиология. Существуют три теории:
1. Возможно, связана с круговым движением возбуждения.
2. Вследствие возникновения большого количества очагов возбуждения.
3. Имеет место беспрерывное возбуждение предсердий (различных групп
мышечных волокон).
Предсердия практически не сокращаются, но импульсы рождаются, и часть
их проходит через атриовентрикулярный узел, т.е. до желудочков доходят не
все импульсы, соответственно ограниченной пропускной способности
атриовентрикулярного узла. Импульсы к желудочкам поступают беспорядочно,
ритм желудочков абсолютно неправилен. Отсюда название - “делириум кордис”.
Сейчас также применяют название “мерцание предсердий”, предложенное Лангом.
Выделяют две формы мерцательной аритмии:
1. Тахисистолическая форма (больше 9О в мин.)
2. Брадисистолическая форма (меньше 6О в мин.)
Промежуточное положение занимает нормосистолическая форма. Больные с
мерцательной аритмией имеют различные проявления сердечной недостаточности.
Пульс аритмичный с волнами разного наполнения: наличие дефицита пульса
(сердце работает “впустую”); различные интервалы и различная громкость
тонов сердца при аускультации.
ЭКГ признаки: так как нет полного возбуждения предсердий, нет зубца Р
перед желудочковыми комплексами; разные интервалы R-R; наличие Р-подобных
колебаний (мелкие волны + неровная изолиния).
ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
Связаны с нарушением функциональной однородности предсердий. Происходит
непрерывное движение импульсов по замкнутому кругу. Рождается 24О-45О
импульсов, но пропускная способность атриовентрикулярного узла ниже,
поэтому желудочки возбуждаются гораздо реже предсердий.
Встречаются две формы:
1) С правильным ритмом желудочков, бывает реже.
2) С неправильным ритмом желудочков, бывает чаще и клинически напоминает
мерцательную аритмию.
Окончательная диагностика возможна только по ЭКГ: больше количество волн
Р, они располагаются частоколом в виде пил, за ними или между ними -
комплексы QRS, деформированные или не деформированные; волны F особенно
хорошо бывают представлены в 3 стандартных и правых грудных отведениях.
Как и мерцательная аритмия, может протекать в тахисистолической,
нормосистолической, брадисистолической формах.
Чаще встречается тахисистолическая форма, которая изредка спонтанно
переходит в нормо- и брадисистолическую формы.
МЕРЦАНИЕ (трепетание) ЖЕЛУДОЧКОВ
Это практически смерть от прекращения кровотока. Это терминальная стадия
умирания сердца. Бывает в 2-х формах:
1) крупноволновая;
2) мелковолновая (прогноз хуже).
Лечение
При суправентрикулярных формах антиаритмические средства можно не
применять, так как при этих формах аритмий часто есть связь с нервными
расстройствами. Если причина аритмий в тиреотоксикозе - также нужно
специальное этиологическое лечение.
1. Антиаритмические средства. Действуют на клеточную мембрану и тормозят
ее проницаемость для К+ и Na+, тем самым действуют на фазы де- и
реполяризации. Они снижают возбудимость и автоматизм миокарда, которые
влияют и на сократимость сердечной мышцы, но это их побочное действие.
Хинидина сульфат, порошки О,О5 и О,2 Новокаинамид 1О% 5.О; таб О,25
Аймалин таб. О,О5; амп. 2,5% 2,О в/м Гилуритмал лидокаин 2% 2,О.
2. Улучшение внутриклеточного метаболизма миокарда: Кокарбоксилаза амп.
5О мг - ликвидирует местный ацидоз Калия хлорид 1О% р-р внутрь Панангин
амп. по 1О мл , драже Аспаркам Na 2 ЭДТА - 3О% 5,О - связывает кальций,
тормозит соединение его с актомиозином и уменьшает расход АТФ. Широко
используется при передозировке сердечных гликозидов. Изоптин также
связывает кальций - адреноблокатор.
3. Нормализация вегетативной нервной системы: бета-адреноблокаторы:
Обзидан 4О мг или О,1% 5,О Атропина сульфат О,1% 1,О - уменьшает вагусные
влияния при брадикардии.
При экстрасистолии: суправентрикулярная форма часто связана с нервным
перенапряжением, неврозами ---> применяют седативные средства: - Камфоры
монобромат О,25 в капсулах.
Для усиления симпатических влияний малые дозы бета-адреноблокаторов:
Обзидан 2О-4О мг в сут.
При вагусной экстрасистолии: Экстракт белладонны сухой платифилин О,2%
1,О; таб. О,ОО5 (группа А) Беллоид 1 др. по 3 раза в день.
При желудочковой экстрасистолии: Хинидин О,1 (если нет СН!) Лидокаин -
можно при СР, инфаркте миокарда 2% 2 мл на 4О мл 5% глюкозы Новокаинамид
О,25 по 4 р. в день; амп. 1О% 5 мл Гилуритмал в/в.
При пароксизмальной тахикардии - лечение строго в зависимости от формы!
1) Желудочковая форма. Методы рефлекторного воздействия не применяют.
Строфантин абсолютно противопоказан! Бета-адреноблокаторы не эффективны,
могут спровоцировать СН, кардиогенный коллапс. Применяют: НОВОКАИНАМИД 1О%
1О,О в/в струйно до 2 гр. в сутки. Необходим контроль ЭКГ и АД, так как
может вызвать мерцание желудочков и падение АД вплоть до коллапса. Лидокаин
более эффективен, 1ОО мг в/в (2% 2 мл) не вызывает ухудшения
внутрижелудочковой проводимости.
Электроимпульсная терапия - наилучший метод, 4-6 тыс.
2) Суправентрикулярная форма. Имеет место усиление симпатикуса, поэтому
необходимо добиваться повышения тонуса вагуса: давление на глазные яблоки
(как при пробе Ашнера) резкий поворот головы, задержка дыхания на глубоком
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24
