. Температура плавления
. Спектроскопические параметры (в частности характер диффракции и спектры
ядерно- магнитного резонанса, ЯМР)
. Водорастворимость- висмута цитрат изолированно или в присутствии
ранитидина гидрохлорида практически нерастворим в воде. ПИЛОРИД же
полностью растворяется при рН 4.
БИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
Биологическими свойствами, отличающими ПИЛОРИД от смеси ранитидина
гидрохлорида и висмута цитрата, явлются его активность по отношению к
Hp и подавление образования пепсина
Активность в отношении Hp
Минимальная подавляющая концентрация (МПК) ПИЛОРИДа по отношению к Hp
приблизительно равна половине той, которой обладает эквимолярная смесь
ранитидина гидрохлорида и висмута цитрата.(Таблица 4.4).
Увеличение антимикробной активности препарата связана с растворимостью
солей висмута.
Таблица 4.4 Сравнение активности ранитидина висмута цитрата и смеси
ранитидина гидрохлорида и висмута цитрата in vitro по отношению к 14
штаммам Hp
Лечение Средняя геометрическая МПК а (мг/ л)
Ранитидин висмута цитрат 12,5
Висмута цитрат 20,2в
Ранитидина гидрохлорид+ висмута цитратб
25,7в
аКонцентрация ионов висмута; б в конценрациях, эквимолярных таковым в
ранитидине висмута цитрата; вр<0,01 по сравнению с ранитидином висмута
цитрата
ПОДАВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ПЕПСИНА
Пепсин, фермент участвующий в распаде белков, считается важным фактором
развития пептической язвы. Пепсин человека существует в нескольких
изомерных формах, при этом пепсин 1 получил название ульцерогенного
пепсина. В экспериментах in vitro ПИЛОРИД значительно ингибирует
активность пепсина. (Рис. 4.5).
Суспензия ранитидина и висмута цитрата изолированно или в сочетании друг с
другом не оказывают значимого эффекта ни на один из изоферментов пепсина.
ВИСМУТ
Благодаря наличию висмута в ПИЛОРИДе этот препарат оказывает
антибактериальное действие по отношению к Hp и снижает активность пепсина
(in vitro) , а также, по не ясному пока механизму, оказывает протективный
эффект на слизистую оболочку желудка. ПИЛОРИД был разработан с тем
рассчетом, что при растворении в желудке он обеспечивает высокую
концентрацию висмута в нем.
Всасываемость висмута при пероральном приеме препарата составляет 0,5%
принятой дозы, остальная же часть в неизмененном виде проходит через ЖКТ.
По окончании терапии ПИЛОРИДом содержание висмута в сыворотке крови
ничтожно мало и значительно меньше МПК для Hp, что свидетельствует о его
местном, а не системном действии.
СИНЕРГИЗМ С КЛАРИТРОМИЦИНОМ
О синергизме говорят, когода эффект от комбинированного применения
препаратов превышает сумму эффектов каждого из них в отдельности.
Исследования in vitro показали, что сочетание ПИЛОРИДа с кларитромицином
обладают синергизмом в проявлении бактерицидного эффекта в отношении Hp.
Выяснилось, что при сочетанном применении указанных препаратов он
составляет 24 часа.
РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К КЛАРИТРОМИЦИНУ
Применение ПИЛОРИДа повышает бактерицидную активность кларитромицина в
отношении штаммов Hp, резистентных к этому антибиотику.
В исследованиях in vitro было показано, что бактерицидная активность
комбинации ПИЛОРИДа с кларитромицином в отношении бактериальных штаммов,
резистентных к кларитромицину, в 1000 раз выше, чем при изолированном
применении ПИЛОРИДа. Таким образом, ПИЛОРИД является синергистом
кларитромицина, даже в отношении резистентных к нему штаммов Hp.
КЛИНИЧЕСКИЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПИЛОРИДА
5.1 ЗАЖИВЛЕНИЕ ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ
ПИЛОРИД способствует эффективному заживлению как язв желудка, так и
двенадцатиперстной кишки.
Прием ПИЛОРИДа эффективно способствует заживлению дуоденальных язв. В
исследовании, ставящем своей целью выяснение оптимальной дозы препарата,
было показано, что прием ПИЛОРИДа в дозе 400 и 800 мг 2 раза в день в
течение 4 недель оказался более эффективным, чем прием 200 мг 2 раза в день
или прием ранитидина гидрохлорида в дозе 150 мг 2 раза в день. Преимущества
дозы в 800 мг перед дозой в 400 мг не обнаружено.
ЗАЖИВЛЕНИЕ ЯЗВ ЖЕЛУДКА
ПИЛОРИД эффективен в лечении язв желудка. При сравнении результатов приема
больными ПИЛОРИДа в дозе 200, 400 и 800 мг 2 раза в день по сравнению с
приемом 150 мг ранитидина гидрохлорида в течение 8 недель выяснилось, что
дозы 400 и 800 мг 2 раза в день достоверно эффективнее дозы ПИЛОРИДа в 200
мг 2 раза в день или 150 мг ранитидина гидрохлорида 2 раза в день.
ЭРАДИКАЦИЯ Hp С ПОМОЩЬЮ ПИЛОРИДА В СОЧЕТАНИИ С КЛАРИТРОМИЦИНОМ
Было проведено 4 клинических испытания, каждое из которых было
многоцентровым, рандомизированным, двойным слепым и имело параллельные
группы больных.
Стойко высокие уровни эрадикации микроорганизма (82- 94%) были достигнуты в
результате приема ПИЛОРИДа в дозе 400 мг 2 раза в день в сочетании с
кларитромицином в Европе- по 250 мг 4 раза в день, в США 500 мг 3 раза в
день).
В обоих исследованиях, проведенных в Европе, преимуществ приема ПИЛОРИДа в
дозе 800 мг 2 раза в день по сравнению с таковым в дозе 400 мг 2 раза в
день(в обоих случаях в сочетании с кларитромицином) не выявлено.
Недавно были завершены еще два исследования, сравнивающие эффективность
различных доз кларитромицина у больных с дуоденальными язвами. В обоих
случаях пациенты получали ПИЛОРИД в дозе 400 мг 2 раза в день в течение 4
недель в сочетании с кларитромицином по 250 мг 4 раза в день или 500 мг 2
раза в день в течение первых недель лечения. В одно из исследований была
включена третья группа больных, которые, кроме кларитромицина в дозе 500 мг
2 раза в день, в течение первых 2 недель принимали метронидазол в дозе 400
мг 2 раза в день.
В первом исследовании эффективность дозы кларитромицина 500 мг 2 раза в
день в отношении эрадикации микроорганизма была соизмеримой с дозой 250 мг
4 раза в день и составила 96% и 92% соответственно.
Во втором исследовании в результате двукратного приема ПИЛОРИДа и
кларитромицина по 500 мг эрадикация достигла 93%, что значительно выше, чем
в случае приема кларитромицина в дозе 250 мг 4 раза в день (84%), и
эквивалетной эффективности тройной схемы, включающей в себя метронидазол.
Двукратный прием ПИЛОРИДа и кларитромицина в дозе 500 мг позволял достичь
эрадикации Hp в 96% случаев.
КУПИРОВАНИЕ СИМПТОМОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ С ПОМОЩЬЮ ПИЛОРИДА В СОЧЕТАНИИ С
КЛАРИТРОМИЦИНОМ
Прием ПИЛОРИДа в сочетании с кларитромицином в течение 2 недель с
последующим переходом на монотерапию ПИЛОРИДом на протяжении еще 2 недель
обеспечивал исчезновение жалоб больного.
СОЧЕТАНИЕ С АМОКСИЦИЛЛИНОМ
Кларитромицин является препаратом выбора в комбинированной эрадикационной
терапии с ПИЛОРИДом.
В отсутствие кларитромицина Пилорид можно сочетать с амоксициллином, хотя
эффективность такой комбинации конечно ниже. При этом частота эрадикации Hp
соизмерима с таковой при его использовании с омепрозолом. В последнее время
большой интерес вызывают схемы с использованием двух антибактериальных
средств и ПИЛОРИДА. О результатах их применения см. ниже.
КЛИНИЧЕСКАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ
В контролируемых клинических испытаниях переносимость ПИЛОРИДа была
хорошей.
Профиль безопасности препарата был соизмерим с таковым у больных,
принимавших плацебо и ранитидина гидрохлорид. Увеличения частоты побочных
эффектов не наблюдалось и в случаях комбинации препарата с кларитромицином
или амоксициллином по сравнению с теми, кто принимал только ПИЛОРИД.
Единственное, что отмечали больные, как это и следовало ожидать в случае
приема висмут-содержащих препаратов, это было почернение стула и реже
почернение языка.
Схемы, используемые для эрадикации Нр
ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ
"Золотым стандартом" в эрадикации Hp ранее считалась комбинация
коллоидального субцитрата висмута (например Де-Нол), назначаемого в течение
4 недель, с антибактериальными препаратами (амоксициллин и метронидазол или
тетрациклин), назначаемых в течение первых двух недель лечения. Такая схема
показала высокую эффективность в отношении удаления Hp, однако ее нельзя
считать идеальной в связи с большой частотой развития побочных эффектов и
сложной схемы приема препаратов, что может привести к отказу пациента от
лечения.
ДВУХКОМПОНЕНТНАЯ СХЕМА
При поиске оптимальных схем лечения (высокая эффективность при низкой
частоте побочных эффектов и удобстве приема) изучали двухкомпонентные
схемы. Результаты, полученные при использовании комбинации омепразола с
амоксициллином, были очень противоречивы. Уровни эрадикации Hp составили от
0 до 92% (средний 60%). Однако среди специалистов возросло мнение, что
омепразол в комбинации с амоксициллином не дает высокой частоты эрадикации
бактерии.
Другими двухкомпонентными режимами являются комбинация препарата ПИЛОРИД с
клартиромицином и комбинация омепразола с кларитромицином.
. комбинация ПИЛОРИДа с кларитромицином показала эффективность в 82 - 96%
случаев, что соспоставимо с эффективностью трехкомпонентных схем.
. Комбинация омепразола с кларитромицином показала значительно более низкую
эффективность (в среднем 66%).
ТРЕХКОМПОНЕНТНАЯ СХЕМА
Недавно в Европе появилась тенденция к использованию более коротких курсов
лечения, направленных на эрадикацию Hр. Исследование МATCH-1, проводило
сравнение пяти различных режимов комбинации омепразола с двумя
антибиотиками, показавших эффективность в 79 - 96% случаев. Данные схемы
лечения были зарегистрированы в некоторых странах Европы и других частях
мира.
Обзор литературы
Ниже приводятся наиболее широко используемые схемы, направленные на
элиминацию Hр. Следует отметить, что помимо отличий в дозах и
продолжительности лечения, исследования имеют популяционные отличия,
различные диагностические методики (типы и количество проводимых тестов), а
также разные методы анализа, используемые для подсчета уровня элиминации.
. Монотерапия
Препарат Суточная доза (мг) Продолжите-льность (дни) Уровень
эрадикации (%) Обобщен-ные данные (%)
Кларитромицин 1000 -2000 14 11 - 54 34
КСВ* 480 - 720 14 -28 19 -33 25
Амоксициллин 50 -1500 14 - 28 0 - 28 13
ССВ** 900 - 2100 21 - 42 0 - 56 10
Омепразол 20 - 40 14 - 28 0 - 17 4
Лансопразол 30 - 60 14 - 56 0 - 10 3
Ранитидин 300 28 - 56 0 - 4 1
* КСВ- коллоидный субцитрат висмута; ** ССВ- субсалицилат висмута
. Двухкомпонентная схема
Омепразол + Кларитромицин 20 -40 1000 -1500 14 - 28 14 27 - 88
66
Ранитидин + Кларитромицин 300 - 1200 1000 - 2000 12 - 14 12 - 14
50 - 84 70
Метронидазол + Амоксициллин 1000 - 2000 50 0 - 2000 5 - 30 7 - 30
56 - 80 68
КСВ + метронидазол 480 600 - 1500 7 - 56 38 - 91 68
Омепразол + амоксициллин 20 - 40 1500 - 2000 14 - 28 14 0 - 92
60
Ранитидин + амоксициллин 300 - 1200 2000 10 - 14 10 -14 32 - 65
57
. Трехкомпонентная схема
эрадика-ции (%) Обобщен-ные данные (%)
Омепразол+ Кларитромицин + метронидазол 40 1000 -1200 500 -1000
14 - 28 7 - 14 7 - 14 86 - 92 89
КСВ* + метронидазол + тетрациклин 480 600 - 1200 14 -28 7 - 14 7 - 14
40 -94 86
Омепразол + метронидазол + Амоксициллин 20 - 40 800 - 1500 1500 - 3000
14 - 28 7 - 15 7 - 15 43 - 95 77
Ранитидин + метронидазол + Амоксициллин 300 - 1200 100 - 1500 1500 - 2250
21 - 42 12 - 14 12 - 14 44 - 88 78
КСВ + метронидазол + Амоксициллин 480 750 - 2000 1500 - 2250 14 - 28 7 -
14 7 - 15 43 - 95 77
КСВ + тинидазол + амоксициллин 480 1000 1000 - 3000 10 - 28 7 - 13 7 -
13 59 - 83 70
Однонедельная трехкомпонентная схема
омепразол + амоксициллин + кларитромицин 20 - 40 1500 - 2000 500 - 1000
7 76 - 100 89
Омепразол + метронидазол+ кларитромицин 20 - 40 800 500 - 1000 7
79 - 96 89
КСВ + метронидазол + тетрациклин 480 1200 - 1600 1000 - 2000 7 71 - 94
86
Омепразол + метронидазол + амоксициллин 40 800 - 1200 1500 - 2000 7
78 - 91 83
КСВ + Омепразол + кларитромицин 480 20 - 40 500 - 1500 7 40 - 92
77
Омепразол + тинидазол+ Кларитромицин 20 - 40 1000 500 - 1000 7
50 - 95 76
Какова эффективность комбинации Пилорид + кларитромицин?
Препарат суточная доза (мг) продолжите-льность (дни) Уровень
ПИЛОРИД + кларитромицин 800 1000 - 1500 14 - 28 14 82 - 96 90
Какова эффективность комбинации Пилорида с другими антибиотиками?
эрадикации (%)
Пилорид + кларитромицин + амоксициллин 800 1000 -1500 1500 - 2000 7 - 14
96
Пилорид + тетрациклин + метронидазол 800 1000 1000 - 1200 7 - 14
88
Пилорид + кларитромицин + метронидазол 800 500 1000 7 86
ВЛИЯНИЕ НА ЯЗВЕННЫЙ ПРОЦЕСС
Учитывая, что большинство публикаций посвящены Hр, следует напомнить, что
эрадикационная терапия должна быть направлена не только на уничтожение
возбудителя, но и на заживление язвы и купирование связанных с ней
симптомов. Поэтому рекомендуют продолжать антисекретоную терапию в течение
4 недель при язве двенадцатиперстной кишки и в течение 8 недель при язве
желудка.
Идеальной эрадикационной терапией можно считать терапию, отвечающую
следующим требованиям:
. Постоянно высокий уровень эрадикации Hр
. Простой режим приема (удобство)
. Низкая частота побочных эффектов
. Экономичность
. Минимальное влияние резистентных штаммов на частоту эрадикации
. Эффективное воздействие на язвенный процесс.
Считается, что эрадикационная терапия переместит короткие или длительные
курсы антисекреторных препаратов с позиции предпочтительной терапии у
большинства пациентов с язвенной болезнью. У врачей накапливается опыт
использования эрадикационной терапии, все чаще лечение назначают
эмпирически (без лабораторного подтверждения диагноза). Быстро повышается
потребность в препаратах, которые не только обладают высокой активностью в
отношение Hр, но и удобны для приема, быстро купируют симптомы, имея при
этом незначительные побочные эффекты. Нет сомнений в том, что ПИЛОРИД
займет достойное место в лечении заболеваний ЖКТ, связанных с Нр-инфекцией.
Страницы: 1, 2, 3, 4