Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье, на 1 см. кнутри
от linea axillaris anterior, умеренной силы.
Границы относительной сердечной тупости.
Правая: в 4-ом м/р. – на 1 см. кнаружи от правого края грудины.
Верхняя: на уровне 3-го ребра у левого края грудины.
Левая: в 5-ом м.р. на 1 см. кнутри от linea axillaris anterior.
Границы абсолютной сердечной тупости.
Правая: в 4-ом м/р. по левому краю грудины.
Верхняя: на 4-ом ребре.
Левая: совпадает с левой границей относительной тупости сердца.
Сосудистый пучок – в 1 – 2-ом м.р. 5 см.
Аускультация сердца.
Ритм сердца правильный, тоны ясные, ритмичные, соотношение тонов
сохранено.
Шумов нет.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета.
Десны розовые, обычной влажности. Язык влажный, не обложен, обычных
размеров, розовый, сосочки выражены хорошо.
Полость рта санирована.
Зев чистый, миндалины не увеличены.
Живот.
Живот правильной формы, симметричный, брюшная стенка равномерно
участвует в акте дыхания.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом
Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая пальпация: В левой подвздошной области определяется
безболезненное, плотной эластической консистенции, смещающаяся неурчащая
сигмовидная кишка. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области,
безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
Поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, на уровне пупка.
Печень.
Печень из-под реберной дуги не выходит. Размеры печени по Курлову
9*8*7 см
Селезенка.
Не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно ощущается по l. axillaris media
sinistra с 9 по 11-ое ребро.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Почки не пальпируются, симптом поколачивания положительный – справа,
отрицательный – слева.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1. Клинический анализ крови.
2. Биохимический анализ крови.
3. Общий анализ мочи.
4. Анализ мочи на концентрацию.
5. Проба Амбурже.
6. Обзорная и экскреторная урография почек.
7. УЗИ почек.
Результаты дополнительных методов исследования.
1. Нв – 140 г/л
эр – 4,6 * 10
лейк. – 8,6 * 10
п /я – 7%
с/я – 63%
лимф. – 30%
мон. – 10%
СОЭ – 36 мм/час
2. Мочевина 4,3 ммоль/л
Креатинин – 72,6 мкмоль/л
Билирубин – 8 – 2 – 6 ммоль/л
Общий белок – 75 г/л
Холестерин 4,6 ммоль/л
Фибриноген 5,8 г/л
Натрий – 130
Калий – 4,2
3. Цвет – соломенный
Прозрачность – неполная
Уд. вес – 1009
Белок – нет
Лейк. – 10 – 12 в поле зрения
Слизь, клетки плоского эпителия
4. Уд. вес мочи – 1007, 1006, 1010
5. Лейкоциты подсчету не подлежат – полностью покрывают поле зрения.
6. Почки расположены обычно, теней конкрементов не выявлено. Имеется
грибовидная деформация чашечек, шейки вытянуты, лоханка атонична.
Контуры почек не ровные, снижено накопление контраста с права.
Уродинамика не нарушена.
Заключение: признаки хр. пиелонефрита
7. Размеры почек в норме, контуры нечеткие. Деформация ЧЛК, соли,
гидрокаликоз, диффузные изменения в паренхиме обеих почек.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе активного
воспаления.
Обоснование диагноза
Учитывая из данных анамнеза заболевания острый пиелонефрит, который
перешел в хроническую форму, его неоднократное обострение, жалобы больного
– тупые боли в поясничной области, частые и болезненные мочеиспускания
изменение цвета мочи и результаты обследований: положительный симптом
Пастернатского, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ; в
анализе мочи – соли, гипоизостенурия, большое количество лейкоцитов, при
рентгенологическом исследовании на обзорной и экскреторной урографии –
деформация ЧЛК и снижение накопления контраста справа, на УЗИ изменения в
паренхиме обеих почек, можно поставить диагноз:
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
Этиология: Пиелонефрит – заболевание инфекционной природы,
специфического возбудителя не существует. Чаще всего возбудителями
являются: кишечная палочка, протей, энтерококки, стафилококки, синегнойная
палочка, клебсиела и др. Хронический характер патологии можно обьяснить
превращением патогенного микроорганизма под влиянием неблагоприятных
факторов в – L-формы.
Патогенез: Учитываются следующие условия развития пиелонефрита:
1. Нарушение состояния макроорганизма (ослабление иммунитета,
переутомление, гиповитаминоз, переохлаждение, массивное инфецирование
организма)
2. Нарушение пассажа мочи с уростазом (сужения и перегибы мочеточника,
нефроптоз, аномалии, сдавление снаружи)
3. Сахарный диабет, подагра, нефрокальциноз, злоупотребление
анальгетиками
4. Внепочечные очаги воспаления (энтерит, ангины, пневмонии,
нагноения)
5. Восп. урогенитальные инфекции (простатит, цистит, вульвовагенит)
6. Нарушение венозного и лимфатического оттока почки.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Наиболее часто устанавливают отличие хронического пиелонефрита от
хронического гломерулонефрита, амилоидоза почек, нефросклероза.
|Критерии |Хронический |Хронический |Атеросклерот|Амилоидоз |
| |пиелонефрит |гломерулонефрит|ический |почек |
| | | |нефросклероз| |
|Патология |Встречаются |Отсутствует |Отсутствует |Встречаются |
|мочевыводящих |часто | | |редко |
|путей | | | | |
|Дизурические |Встречаются |Встречаются |Отсутствует |Отсутствует |
|явления |часто |редко | | |
|Гипертензия |Встречаются |Характерна |Отмечается |Иногда в |
| |нечасто | |всегда |поздних |
| | | | |стадиях |
|Отеки |Нехарактерны, |Часто |Встречаются |Характерны |
| |встречаются в |встречаются |в поздних |постоянны |
| |поздних | |стадиях | |
| |стадиях | | | |
|Лихорадка, |Характерны |Не встречаются |Не |Не встречаются|
|лейкоцитоз | | |встречаются | |
|Анемия |Часто |В поздних |В поздних |В поздних |
| |встречаются |стадиях |стадиях |стадиях |
|Белок в моче |Небольшие |Небольшие |Небольшие |В больших |
| |количества |количества |количества |количествах |
|Цилиндры в |Отсутствуют |Гиалиновые |Отсутствуют |Восковидные |
|моче |или их не |встречаются в |или |жировые, много|
| |много |небольших |единичные | |
| | |количествах |гиалиновые | |
|Лейкоциты в |Преобладают |Небольшое |В пределах |В части |
|моче |над |количество |нормы |случаев много |
| |эритроцитами | | | |
|Эритроциты в |Количество |Постаянная |Постаянная |Не свойственны|
|моче |увеличено |микрогематурия |микрогематур| |
| |незначительно | |ия | |
|Бактериурия |Значительна |Нехарактерна |Нехарактерна|Нехарактерна |
|Нарушение |Только в |Характерно |Характерно |Только в |
|фильтрационной|поздних | | |поздних |
|функции почек |стадиях | | |стадиях |
|Реабсорбция |Снижена |В поздних |Снижена |Сниженна |
| | |стадиях снижена|умеренно | |
|Азотемия |Развивается |Может |Развивается,|Развивается |
| |медленно в |развиваться |рано |медленно в |
| |поздних |рано, быстро |прогрессируе|поздних |
| |стадиях |прогрессирует |т |стадиях |
|Пиелография |Выявляет |Не выявляет |Не выявляет |Не выявляет |
| |изменения |изменений |изменений |изменений |
| |чашечек, | | | |
| |лоханок | | | |
ЛЕЧЕНИЕ
1. Диета: ограничить острые, пряные, жареные, копченые продукты,
приправы. Ограничение поваренной соли, чередование белковой и растительной
пищи.
Питье слабоминерализованных вод (Смирновская, Боржоми,
Константиновская)
2. Антибактериальная терапия.
У больной выявлена чувствительность к линкомицину – оказывает
бактериостатическое и бактерицидное действие, ингибирует синтез белков.
Rp: Sol. Lyncomycini hydrochlodi 30% - 1ml
D.t.d. N 5 in amp.
S. 2 мл. в/м 3 раза в сутки
3. Противовоспалительные препараты.
Хлорид калия – повышает содержание ацетилхолина и возбуждает СНС,
увеличивает выделение надпочечниками адреналина, оказывает умеренное
диуретическое действие
Rp: Sol. Kalii chloridi 4% - 50ml
S. в/в
4. Улучшающие почечный кровоток.
Пентоксифиллин – улучшает микроциркуляцию и реологию крови.
Rp: Tab. Pentoxyphyllini 0.1 N 60
D.S. После еды 2 таб. 3 раза в день.
5. Уросептики.
Фуразолидон – действует на грамположительные и грамотрицательные м/о.
Rp: Tab. Furazolidoni 0,05 N 20
D.S. По 2 таб. 4 раза в сутки.
6. Уролитики:
Цистенал – спазмолитическое, умеренное мочегонное действие,
расслабляет мышечные волокна стенок мочеточника и облегчает прохождение
мелких конкрементов.
Rp: Cystenali 10 ml
D.S. Внутрь по 4 капли за 30 мин. до еды.
7. Витаминотерапия.
Вит.: С, В1, В12. Настойка элеутерококка.
Витамин С – регулирует ОВ процессы, углеводный обмен, свертываемость
крови, регенерацию тканей, участвует в синтезе коллагена.
Rp: Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1 ml
S. в/м 2 мл.
Витамин В1 – обладает ганглиоблокирующим действием, влияет на процессы
поляризации.
Rp: Sol. Thiamini chloridi 2.5% - 1ml
D.t.d. N 10 in amp.
S. в/м 1 мл.
Витамин В12 – обладает высокой биологической активностью, является
фактором роста необходимого для кроветворения, активирует обмен углеводов и
липидов.
Rp: Sol. Cyancobalamini 0.003% - 1ml.
8. Фитотерапия (толокнянка, зверобой, шалфей, ромашка, шиповник,
почечный чай)
В большом колличестве оказывают бактериостатическое, бактерицидное и
мочегонное действие.
Принимать 1 раз в день. 7 – 10 дней, регулярно, ежемесячно.
9. Физиолечение (после обострения)
Магнитотерапия, лазеротерапия, ЛФК.
Рекомендовано санаторно – курортное лечение: Трускавецк, Железноводск.
ДНЕВНИК КУРАЦИИ
25.09.2000г
Жалоб на момент курации не предьявляет.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Обьективно: температура
36,7, дыхание везикулярное, хрипов нет, чд 16 в минуту, тоны сердца ясные,
ритмичные, соотношение тонов сохранено, А.Д. 120/70 мм. рт. ст. , пульс 70
уд. в мин. Живот мягкий б/б, симптом поколачивания отрицательный с обеих
сторон. Стул, диурез в норме.
26.09.2000г
36,5, дыхание везикулярное, хрипов нет, чд 16 в минуту, тоны сердца ясные,
ритмичные, соотношение тонов сохранено, А.Д. 110/70 мм. рт. ст. , пульс 68
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ.
Больная Соловьева Ольга Александровна 24 лет находилась на
стационарном лечении с 05.09.2000 по 26.09.2000г. с диагнозом: хронический
пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе активного воспаления.
Диагноз выставлен на основании:
( Жалоб: боли ноющего характера в поясничной области, преимущественно
справа, мочеиспускание болезненное, частое в малых колличествах.
( Анамнеза заболевания: считает себя больной с 1980 года, когда
впервые появились острые боли в поясничной области и дизурические
растройства. По поводу этого находилась на стационарном лечении. Отмечались
неоднократные обострения в течении всего времени. Последнее ухудшение
03.09.2000г. в связи с чем обратилась в поликлинику, была направлена в
стационар.
( Данных обьективного осмотра: пастозность лица, отеки на голенях,
положительный симптом поколачивания – справа.
( Результатов обследования: сдвиг лейкоцитарной формулы влево,
увеличение СОЭ; в анализе мочи – соли, гипоизостенурия, большое количество
лейкоцитов, при рентгенологическом исследовании на обзорной и экскреторной
урографии – деформация ЧЛК и снижение накопления контраста справа, на УЗИ
изменения в паренхиме обеих почек.
Больная получала лечение:
Диетотерапия, антибиотики (линкомицин), противовоспалительные препараты
(хлорид калия), уросептики (фуразолидон), уролитики (цистенал), препараты
улучшающие почечный кровоток (пентоксифиллин), витамины (С,В1,В12),
фитотерапия, физиолечение.
Больная выписана в удовлетворительном состоянии: болевой синдром
купирован, дизурических явлений не наблюдается.
Рекомендовано:
Диета: ограничить острое, соленое, жареное. Пить слабоминеральные
воды. Физиолечение, фитотерапия, наблюдение у нефролога, санаторно –
курортное лечение.
ЛИТЕРАТУРА
1. «Внутренние болезни» – Комаров, Кукес, Сметнев 1991 год.
2. «Внутренние болезни» - Тареев 1956 год.
3. Лекционный материал.
4. «Лекарственные средства» Машковский 1998 год.
КУРАТОР
ЛЕГОСТАЕВА М. В.
Страницы: 1, 2
