проявлениями, у 70% развиваются осложнения.

Степени тяжести

1. Лёгкое течение

. Обострения редкие (1-2 раза в год), непродолжительные, быстро

купирующиеся;

. Болевой синдром умеренный;

. Вне обострения самочувствие больного улучшается;

. Уменьшения массы тела нет;

. Функция поджелудочной железы не нарушена;

. Копрологические анализы в пределах нормы;

2. Течение средней степени тяжести

. Обострения 3-4 раза в год, протекают с типичным длительным болевым

синдромом;

. Выявляется панкреатическая гиперферментемия;

. Определяется умеренное снижение внешней секреторной функции

поджелудочной железы и похудание;

. Отмечается стеаторея, креаторея, амилорея;

3. Тяжёлое течение

. Частые и длительные обострения с упорным болевым синдромом;

. Панкреатогенные поносы;

. Падение массы тела, вплоть до прогрессирующего истощения;

. Резкое нарушение внешнесекреторной функции;

. Осложнения (сахарный диабет, псевдокисты, стеноз двенадцатиперстной

кишки увеличенной головкой поджелудочной железы).

Этапы заболевания

В течение хронического панкреатита можно выделить этапы заболевания:

1. Начальный этап болезни протяженностью в среднем 1-5 лет (до 10 лет).

Наиболее частое проявление ( боль различной интенсивности и

локализации: в верхней части правой половины живота при поражении

головки поджелудочной железы, в эпигастральной области при поражении

тела, в левом подреберье при поражении хвоста поджелудочной железы;

боли опоясывающего характера связаны с парезом поперечно-ободочной

кишки и встречаются нечасто. Диспепсический синдром если и наблюдается,

то имеет явно сопутствующих характер и купируются при лечении первым.

2. Развернутая картина болезни выявляется чаще позднее и продолжается в

основном 5-10 лет. Основные проявления: боль; признаки

внешнесекреторной недостаточности; элементы инкреторной недостаточности

(гипергликемия, гипогликемия). Признаки внешнесекреторной

недостаточности выходят на первое место.

3. Осложненный вариант течения ХП (в любом периоде). Стихание активного

патологического процесса или развитие осложнений чаще возникает через 7-

15 лет от начала болезни. У 2/3 больных наблюдается стихание

патологического процесса за счет адаптации больного к ХП (алкогольная

абстиненция, санация билиарной системы, соблюдение диеты), у 1/3

развиваются осложнения. Изменяется интенсивность болей, или их

иррадиация, динамика под влиянием лечения.

Осложнения хронического панкреатита

- Холестаз (желтушный и безжелтушный);

- Инфекционные осложнения (воспалительные инфильтраты, гнойные

холангиты, перитониты, септические состояния);

- Кровотечения (эрозивный эзофагит, синдром Мэллори-Вейса,

гастродуоденальные язвы);

- Подпечёночная портальная гипертензия;

- Тромбоз портальной и селезеночной вен;

- Выпотной плеврит;

- Обструкция ДПК;

- Гипогликемические кризы;

- Рак поджелудочной железы;

- Панкреатический асцит;

- Абдоминальный ишемический синдром.

Кисты и псевдокисты к осложнениями не относят (имеется «кистозный»

вариант ХП, за исключением больших кист.

Диагностика

Процесс развития диагностических технологий в панкреатологии прошёл 3

этапа – до начала 70-х гг, 70-80 гг., и 90-е годы.

I. Этап

1) Клиническое обследование;

2) Изучение результатов копрограмм – типичный копрологический синдром

недостаточности панкретического пищеварения развивается при утрате 80-

90% функционирующей паренхимы;

3) Рентгенологическое исследование органов брюшной полости – позволяет

выявить кальцинаты на поздних стадиях у 30% больных.

II. Этап

1) «Золотой стандарт» - ЭРПХГ;

2) УЗИ;

3) КТ – можно выявить очаги некрозов, кальцинаты, кисты, которые не

обнаруживаются при УЗИ. Кроме того, меньшее число неудач при тучности

и пневматозе.

Общим недостатком методов визуализации является недостаточная

информативность при раннем распознавании хронического панкреатита,

когда морфологические изменения отсутствуют. В этом случае необходимо

оценить функцию поджелудочной железы.

4) Тесты, позволяющие оценить функцию поджелудочной железы:

. Прямые (требуют дуоденального зондирования):

V Секретин-холецистокининовый (секретин-церулиновый) тест;

V Тест Лунда;

. Непрямые (неинвазивные, косвенные):

V Химические методы оценки креатореи и стеатореи – РАВА-тест

(бентираминовый) и панкреалауриновый;

V Радионуклидные методы – тест с меченным триолеином и масляной

кислотой.

V Прямая количественная оценка содержания панкреатических

ферментов в кале – эластазный тест.

III. Этап

. Эндоскопическая ультрасонография – возможно раннее выявление

изменений паренхимы и протоков при сравнении с обычной паренхимой

(чувствительность – 86%, специфичность – 98%).

Лечение

При первом обращении пациента к врачу на первый план могут выступать

различные синдромы: боль в животе, проявления экзокринной или эндокринной

панкреатической недостаточности, осложнения панкреатита, например, желтуха.

Соответственно с этим и лечение больных проводится по нескольким

направлениям: большое значение имеет отказ от употребления алкоголя, даже у

пациентов с неалкогольной этиологией заболевания; соблюдение диеты с низким

содержанием жира (до 50–75 г/сут) и частым приемом небольших количеств

пищи; купирование боли; проведение ферментной заместительной терапии,

борьба с витаминной недостаточностью; лечение эндокринных нарушений.

Состоит из 3 этапов:

1. Оказание неотложной помощи с тяжелым обострением отечно-

интерстициального панкреатита, приближающегося по симптомам к острому.

2. Оказание помощи при обострении, не достигшем степени острого.

3. Поддерживающая терапия после стихания явлений обострения.

Неотложная терапия больному с тяжелым обострением отёчно-интерстициального

ХП

Характерными особенностями болезни обычно оказываются упорные боли в

верхней половине живота, нередко сопровождающиеся рвотой и симптомами общей

интоксикации. Принципы неотложной терапии:

1. Уменьшить до минимума функциональную активность ПЖ: голод (в первые 3

дня, разрешается пить минеральную воду, чай с мёдом, белковые омлеты

на пару, объём жидкости должен обеспечивать потребности организма /1,5-

2 литра), удаление содержимого желудка с помощью постоянного отсоса

через назогастральный зонд, прием антацидов и Н2-гистаминовых

блокаторов 2-5 поколения, ИПП, сандостатина.

. Октреотид (сандостатин) – синтетический аналог соматостатина,

оказывает подавляющее влияние на активность ацинарных клеток:

уменьшает захват АК из плазмы крови, что приводит к снижению

синтеза ферментов. Определённое значение имеет стимуляция

высвобождения кальцитонина, который тормозит выход кальция из

костей. Наиболее оправданно применение этого препарата при

остром деструктивном панкреатите, однако он эффективен и при

профилактике осложнений – кист, ферментативных серозитов,

панкреатических свищей. Назначают по 100 мкг 3 раза в подкожную

клетчатку первые 5 дней (выпускается в ампулах по 1 мл (50, 100,

500 мкг);

. (-АКК по 150-200 мл 5% раствора внутривенно, 10-15 вливаний;

. Ранитидин по 150 мг внутривенно каждые 8 часов;

. Фамотидин по 40 мг внутривенно каждые 12 часов;

. При выраженном и резистентном болевом синдроме – ненаркотические

анальгетики – трамал, дипидолор, реже промедол. Морфин

противопоказан.

Схожим образом тормозит панкреатическую секрецию синтетический

опиоидный пептид даларгин, (-адреноблокаторы, антисеротониновые

препараты (перитол), М-холинолитики (гастроцепин). Особого внимания

заслуживает антагонист холецистокинина L-364-718.

2. Борьба с отёком ПЖ и парапанкреатической клетчатки (маннитол,

фуросемид и др.).

3. Предотвращение ферментной интоксикации (контрикал, гордокс).

4. Уменьшение интенсивности болей (растворы парацетамола, анальгина,

промедола в сочетании со спазмолитиками).

. 50% -2 мл раствора анальгина + 2%-2 мл раствора папаверина;

. 5 мл баралгина;

. Спазмолитический эффект может оказать эуфиллин, нитроглицерин;

. При упорном болевом синдроме у больных с обструктивными формами

хронического панкреатита – эндоскопическая сфинктеротомия,

дренирование и удаление конкрементов из главного

панкреатического протока.

5. Коррекция водно-электролитного баланса.

6. Предупреждение инфекционных осложнений (амоксициллин, цефобид).

7. По показаниям – парентеральное питание.

После купирования болевого синдрома или с 4-го дня от начала лечения:

дробное питание с ограничением животного жира, полиферментные препараты

(креон, панцитрат по 1-2 капсулы 3 раза в сутки), постепенная отмена

анальгетиков, инфузионной терапии, с продолжением приёма блокаторов

секреции на протяжении 2-3 месяцев; прокинетики (мотилиум, координакс по 10

мг 3-4 раза в день)

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7