ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
|Пол - мужской |Группа крови - А(II) Rh(+) пол. |
|Дата и час поступления в клинику: |Вес - 69 кг. |
|26.02.98, 20 00 | |
Фамилия, имя, отчество - Петрушкин Петр Иванович.
Возраст - 74 года. Национальность - русский.
Домашний адрес: г. Днепропетровск, ул. Леваневского, 7/53.
Пенсионер.
Диагноз: а) предварительный - острый холецистит (обострение хронического).
Подпись куратора _________________ .
Клинический диагноз:
1) основной - хронический калькулезный холецистит в фазе обострения;
2) сопутствующий - ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь,
бронхит, эмфизема легких;
3) осложнения - гепатит.
Дата: 12 марта 1998 г.
Подпись куратора __________________ .
ЖАЛОБЫ
Главная жалоба: острая, приступообразная боль “царапающего” характера в
правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом
пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в
эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки.
1. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
Самочувствие - удовлетворительное. Похудание - незначительное. Общей
слабости нет. Работоспособность понижена. Температура тела на момент
курации нормальная.
2. КОЖА
Жалобы со стороны кожных покровов отсутствуют.
3. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ
Пациент жалуется на периодические ноющие боли в костях и суставах
конечностей, в позвоночнике, связанные с переменой погоды. Мышечная сила -
достаточная.
4. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Дыхание через нос свободное. Жалуется на периодический кашель средней
интенсивности - обычно сухой, по утрам с отделением небольшого количества
слизистой мокроты. Жалуется на одышку, возникающую при физической нагрузке.
5. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Пациент жалуется на периодически возникающие приступы учащенного
сердцебиения. 4 раза (май, июль и сентябрь 1997 г., январь 1998 г.) - с
потерей сознания.
Боли в грудной клетке - сильные, острые, колющего или сжимающего
характера, сопровождающиеся чувством тоски; локализация - в области сердца
с иррадиацией в левую руку и в область левой лопатки; возникают очень
часто, при физической нагрузке, а также в покое при эмоциональном
напряжении; купируются приемом нитроглицерина.
Отеки нижних конечностей, возникающие к вечеру, особенно при длительном
пребывании в вертикальном положении.
6. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Аппетит - средний, насыщаемость - нормальная. За сутки выпивает около
2000 мл воды. Пища прожевывается и глотается хорошо. На изжогу и отрыжку не
жалуется. Иногда возникает незначительная тошнота, связанная с болями в
животе. В то же время, после приступов потери сознания у пациента была
сильная тошнота и рвота.
Боли в животе - см. главную жалобу.
Стул - регулярный, оформленный, цвет - несколько светлее нормы.
7. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Мочеиспускание произвольное, учащенное (поллакиурия), затрудненное,
небольшими порциями. Моча - прозрачная, желтого цвета.
8. ПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Потенция утрачена.
9. НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Жалуется на бессонницу. Настроение спокойное. Память - ослабленная. Часто
бывают головные боли, головокружение. Были обмороки, связанные с приступами
тахикардии - 4 раза (май, июль и сентябрь 1997 г., январь 1998 г.). Зрение
- понижено, пользуется очками. Слух - ослаблен в обеих ушах. Обоняние и
вкус - без изменений.
ANAMNESIS MORBI
Пациент считает, что заболел 26 февраля 1998 г., когда он почувствовал
острую боль в области правого подреберья с иррадиацией в эпигастральную
область. Ранее у пациента также бывали боли в правом подреберье, но они
были незначительными по своей интенсивности, поэтому он не обращался к
врачу. В связи с усилением болевого синдрома и ухудшением общего состояния
обратился в скорую помощь. Машиной скорой медицинской помощи был доставлен
в стационар, где был осмотрен дежурным врачом и помещен в хирургическое
отделение. После поступления у больного наблюдалась лихорадка и выраженный
болевой синдром, а также общая слабость и разбитость. После проведенной
инфузионной терапии наступило некоторое улучшение состояния пациента.
Интенсивность и продолжительность болей снизились, температура тела
возвратилась к нормальным величинам. Самочувствие пациента улучшилось.
Таким образом, заболевание:
по началу - острое;
по течению - прогрессирующее;
по патогенезу - обострение хронического.
ANAMNESIS VITAE
Родился в Пензенской области. Развивался в детстве нормально. Был
здоровым ребенком. Учиться начал в 7 лет. Учился легко.
Жилищные условия в настоящее время - удовлетворительные. Материальное
обеспечение - неудовлетворительное. Питание - регулярное. Трудовая жизнь:
пенсионер; в анамнезе профессиональные вредности не обнаружены.
Перенесенные заболевания - язвенная болезнь, малярия, инфаркт миокарда,
аденома предстательной железы, острый аппендицит. На протяжении длительного
периода времени (более 10 лет) страдает стойким повышением артериального
давления. Туберкулез, венерические заболевания, СПИД отрицает.
Травмы - ранение правой голени, полученное во время Великой отечественной
войны. Операции: аппендэктомия.
Плановые прививки переносил нормально, без реакции на них. Переливания
крови в анамнезе не было. Повышенной чувствительности к лекарственным
препаратам не наблюдается.
Вредные привычки: курение отрицает, алкоголь принимает спорадически в
малых количествах. Употребление наркотиков отрицает. Контакт с
инфекционными больными за последний месяц отрицает.
Заболевания родственников: дочь прооперирована по поводу желчекаменной
болезни; внук имеет патологию клапанного аппарата сердца.
Женат, имеет двоих детей.
STATUS PRAESENS COMMUNIS
На момент курации общее состояние пациента - удовлетворительное. Сознание
ясное. Положение больного - активное. В контакт вступает легко. Температура
тела - 36,7 0С. Вес - 69 кг. Рост - 166 см. Выражение лица - обычное.
2. ПОКРОВЫ ТЕЛА
Цвет кожи - нормальный, видимые слизистые имеют розовый цвет. Наблюдается
иктеричность склер. В правой паховой области имеется послеоперационный
рубец длиной 9 см (после аппендэктомии). На коже правой голени также
имеются рубцы вследствие ранения.
Кожа - обычной влажности, эластичность - в пределах возрастной нормы.
Волосы седые, редкие
Ногти имеют нормальную форму и толщину.
Подкожная клетчатка развита умеренно.
Отеки - местные, в обеих нижних конечностях.
Лимфоузлы не увеличены, подвижны, имеют эластичную консистенцию,
безболезненны.
Мускулатура развита удовлетворительно. Мышечная сила -
удовлетворительная. Тонус мышц - нормальный.
Выраженных патологических изменений в костно-суставной системе не
выявлено. Объем активных и пассивных движений в суставах
удовлетворительный.
Голова - обычная, овальной формы, соотношение мозгового и лицевого черепа
- 2:1. Нос прямой, без дефектов и деформаций, глазные щели нормальные.
Симптомы Горнера, Штельвага, Мебиуса, Дельримпля отрицательные.
Шея - короткая, нормальной толщины, симметричная. Симптом глотка
отрицательный.
4. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Форма грудной клетки - нормостеническая; бочкообразная. Тип дыхания -
смешанный с преобладанием нижне-реберного (брюшного). Частота дыхательных
движений - 16 в 1 минуту. Дыхание достаточно глубокое. Незначительная
экспираторная одышка.
При пальпации определяется ригидность грудной клетки в продольном и
поперечном направлениях. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании -
99 см, при глубоком вдохе - 101 см, при полном выдохе - 97 см.
Перкуссия легких:
1). Топографическая перкуссия:
4. высота стояния верхушек легких спереди - 5 см от середины ключицы;
5. высота стояния верхушек легких сзади - на 1 см выше остистого отростка
VII шейного позвонка;
6. ширина полей Кренига - 7 см;
7. нижние границы легких - см. табл. 1.
Таблица 1. Нижние границы легких пациента по топографическим линиям.
|Топографические линии |Правое легкое |Левое легкое |
|Linea paravertebralis |VII межреберье |-- |
|Linea medioclavicularis |VII ребро |-- |
|Linea axillaris anterior |VIII ребро |VIII ребро |
|Linea axillaris media |IX ребро |IX ребро |
|Linea axillaris posterior|X ребро |X ребро |
|Linea scapularis |XI ребро |XI ребро |
|Linea paravertebralis |остистый отросток |остистый отросток |
| |XII грудного позвонка |XII грудного позвонка|
2). Сравнительная перкуссия: перкуторный звук коробочный над всей
поверхностью легких.
Голосовое дрожание равномерно ослаблено над всей поверхностью легких.
Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное над всей поверхностью
легких.
Страницы: 1, 2, 3