повторных кровотечений, его эффективность в этом случае ниже, чем у других
пациентов.
Портальное давление можно снизить, хирургически создавая шунт между
портальной и общей венозными системами (с нижней полой веной и ее ветвями).
Но, несмотря на хорошие результаты по предотвращению повторных
кровотечений, эта операция имеет высокую степень риска у больных с циррозом
печени. В крупных медицинских центрах в настоящее время используют
чрезкожный метод наложения шунта (трансюгулярный внутрипеченочный
портосистемный шунт). При этой операции достигается хороший шунтирующий
эффект при меньшем риске возникновения осложнений и летальности.
Недостатком этих операций является высокий процент окклюзий (30% случаев в
течение 6 месяцев), что требует повторных хирургических вмешательств. Для
определенной части больных с циррозом печени, имевших высокий риск при
обширной операции и при отсутствии эффекта от медикаментозного и
эндоскопического лечения, такое шунтирование является методом выбора. Его
часто выполняют как этап в подготовке к пересадке печени.
Вторым способом профилактики и лечения кровотечения из варикозно
расширенных вен является облитерация варикозных узлов. Чаще всего
осуществляют эндоскопическую склеротерапию. При этой процедуре через канал
эндоскопа проводится игла, и склерозирующее вещество вводится или в
варикозные узлы, или в непосредственной близости от них. Это ведет к
образованию рубцовой ткани и тромбозу сосудов. Склеротерапия успешно
применяется для остановки кровотечения и для его предупреждения. Обычно ее
проводят несколько раз до полной облитерации всех узлов, что занимает порой
от нескольких недель до нескольких месяцев. И только после полной
облитерации варикозов снижается риск возникновения повторного
кровотечения. Склеротерапия не имеет значительных преимуществ в
профилактике первого кровотечения. Более современным методом лечения с
меньшим риском развития осложнений и лучшими, чем при склеротерапии
результатами, является наложение на варикозные узлы резиновых колец. Они
сдавливают узлы, что приводит к тромбозу и рубцеванию. При остром
кровотечении, возникшем вследствие неудачно проведенного лечения
эндоскопическим методом, используют прямую тампонаду кровоточащих сосудов
путем раздувания специального баллона, расположенного на назогастральном
катетере (зонд Блекмора). Один баллон раздувается в месте перехода пищевода
в желудок, а другой - непосредственно в пищеводе. Можно раздуть один или
несколько баллонов, а другой - непосредственно в пищевода. Можно раздуть
один или несколько баллонов. Этот метод используют для временной остановки
кровотечения, так как после того, как баллон сдувают, кровотечение может
возобновляться.
У пожилых и ослабленных больных при остром кровотечении показана
постановка зонда Блекмора, медикаментозная терапия. После остановки
кровотечения предпочтительно проводить склеротерапию и наложение резиновых
колец.
Кровотечение при раке желудка.
Злокачественные и доброкачественные опухоли органов пищеварения могут
сопровождаться острым желудочно-кишечным кровотечением. На основании
секционных данных установлено, что рак желудка, осложненный профузным
кровотечением, от 4,6 до 15,9% случаев является причиной смерти среди всех
летальных исходов от острых желудочно-кишечных кровотечений.
Наиболее частой причиной острого желудочно-кишечного кровотечения
является рак желудка. Несмотря на то, что у половины больных обнаружена IV
стадия раковой опухоли, установление причины острого кровотечения
представляет значительные трудности на всех этапах госпитализации. Наиболее
частой жалобой больных с кровоточащим раком желудка является боль в животе
(55,2%), которая локализуется, как правило, в эпигастральной области и
носит ноющий характер. Рвота кровью или массами цвета кофейной гущи
отмечается у 45% больных. Дегтеобразный или черный стул выявляется у 40%,
резкая слабость - 67% больных, головокружение - у 40% больных. При
сравнении жалоб больных с кровоточащим раком и кровоточащей язвой желудка
удается установить, что болевой синдром при раке выражен реже (55,2%), чем
при язвенной болезни (88,67%). Если изжога наблюдается при язвенных
геморрагиях в 23%, то при раке желудка, осложненном кровотечением, у 3%
больных.
Снижение аппетита отмечается у 10% больных с язвенными геморрагиями,
при кровоточащем раке желудка плохой аппетит - у 32%. Потеря веса имеет
место у 40% больных с кровоточащим раком желудка, а при язвенных
кровотечениях - у 10% больных.
В дифференциальной диагностике особое значение придается анамнезу.
При язвенных геморрагиях анамнез, типичный для язвенной болезни, обнаружен
у 66,63%, при кровоточащем раке «желудочный» анамнез обнаружен у 20,81%. В
прошлом 13,57% больных перенесли различные операции.
Таким образом, нарастающая слабость, утомляемость, головокружение,
потеря аппетита и исхудание являются характерными, хотя и непостоянными,
признаками рака желудка.
В диагностике причины и локализации источника острого кровотечения
важное значение имеет экстренное рентгенологическое исследование органов
пищеварительного тракта.
При резектабельных опухолях необходимо выполнять радикальные резекции, при
нерезектабельных опухолях местное иссечение опухоли, паллиативные резекции
желудка. У ослабленных и пожилых больных необходимо руководствоваться
принципом: чем тяжелее состоянии, тем малотравматичной операция должна быть
произведена.
Синдром Мэллори - Вейса.
Представляет собой разрывы слизистой оболочки пищеводно-желудочного
перехода. Разрывы могут быть как поверхностные (в пределах слизистой), так
и глубокие. Эти разрывы возникают вследствие действия повышенного давления
при многократной рвоте. Поскольку чаще такая рвота возникают у
алкоголиков, то и синдром встречаются чаще у них. Кровотечение, как
правило, останавливается спонтанно. При лечении используется промывание
желудка физиологическим раствором, постельный режим, нулевая диета.
Локализация кровотечения.
При кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта,
сопровождающееся рвотой с кровью, необходимо использовать назогастральный
зонд для оценки кровопотери. При подозрении на кровотечение из верхних
отделов желудочно-кишечного тракта у больных с меленой и с клиникой болей в
эпигастрии в анамнезе проводят аспирацию содержимого через назогастральный
зонд. Обнаружение крови в аспирате свидетельствует о наличии кровотечения.
При кровотечении из двенадцатиперстной кишки пилорический сфинктер
препятствует попаданию крови в желудок, и в назогастральном аспирате кровь
отсутствует. При объективном обследовании у таких больных определяется
мелена. Следовательно, отсутствие крови в аспирате не дает возможность
полностью исключить наличие кровотечения. Мелена обычно появляется при
кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (выше связи
Трейтца), но может также наблюдаться при кровотечении из тонкой кишки и
проксимальной части толстой кишки. Мелена возникает за счет превращения
гемоглобина в гематин и другие гемохромы под действием бактериальной флоры
кишки. Экспериментальную мелену можно получить, если выпить 100-200 мл
крови. При кровотечении из тонкого кишечника, проксимальной части толстой
кишки количество попадающей в просвет кишечника крови, как правило,
недостаточное для появления неизмененной крови в стуле, но его вполне
хватает для появления мелены. Кровотечение из тонкой кишки встречается
довольно редко. При небольшом кровотечении из толстой кишки кал обычно
имеет положительную реакцию на кровь, а при сильном кровотечении отмечается
гематошезия (появление крови в стуле). Еще одним маркером кровотечения из
верхних отделов желудочно-кишечного тракта служит повышение содержания
азота мочевины в крови. Такую азотемию нельзя объяснить лишь абсорбцией
крови, так как экспериментально доказано, что прием крови per os
сопровождается повышением уровня азота в значительной меньшей степени, чем
при кровотечении. Предполагается, что азотемия появляется вторично на фоне
гиповолемии. В назогастральных аспиратах кровь обычно определяется
визуально, поэтому отпадает необходимость в каких-либо тестах. Однако
необходимо учитывать, что некоторые продукты питания могут давать аспират в
виде "кофейной гущи". Иногда следы крови в аспирате появляются вследствие
травмы назогастральным зондом. При использовании стандартных тестов на
скрытую кровь необходимо учитывать вероятность возникновения
ложноотрицательных результатов в кислой среде.
Определение степени кровопотери.
При определении степени кровопотери большинством авторов
использованы: 1) сообщения больного, родственников, окружающих и
медицинских работников о количестве потерянной крови, исчисляемом в
различных объемных единицах (литрами, стаканами, тазами и т. д.); 2)
окраска кожи и слизистых, частота дыхания, пульса и уровень артериального и
венозного давления; 3) относительные показатели клинического анализа крови
(количество эритроцитов, гемоглобина, величина цветного показателя); 4)
уровень гематокритного числа, размеры удельного веса крови и плазмы.
Использование этих показателей для определения степени кровопотери не
может вызывать возражений. Однако следует помнить, что субъективные
сведения, объективные внешние признаки и лабораторные относительные
Страницы: 1, 2, 3, 4
