Состояние больного крайне тяжелое. Вид его соответствует описанию

Гиппократа. Сознание спутанное, иногда наблюдается эйфория. Кожа бледна и

желтушна, цианоз. Боли в животе почти отсутствуют. Дыхание поверхностное,

аритмичное, частый еле ощутимый пульс, низкое давление. Больной то лежит

неподвижно, то мечется, вздрагивает, «ловит мушек», глаза становятся

тусклыми.

Живот вздут, пальпация его малоболезненна, при выслушивании—«гробовая

тишина».

Переход перитонита из одной стадии в другую происходит постепенно, четких

границ между стадиями нет. При молниеносных септических формах перитонита

(перитонеальный сепсис) выделение фаз невозможно.

Существуют и другие классификации перитонита, но для клинической практики

наиболее удобна трехстадийная.

В настоящее время классическую картину развития перитонита возможно

наблюдать не всегда. Ее развитию мешают более совершенные методы

обследования, а следовательно, более ранняя диагностика и активные методы

комплексного лечения с применением антибиотиков. В патогенезе тяжелых

расстройств при перитоните важное значение имеют нервно-рефлекторный фактор

и интоксикация, которая обусловлена проникновением бактериальных токсинов;

а также возникновением токсических продуктов, вследствие расстройства

окислительных процессов, с появлением в крови и межклеточных пространствах

недоокисленных продуктов. Так, в содержимом брюшной полости и просвете

кишечника при перитоните появляются индикан, гистамин и другие токсические

вещества. В результате рефлекторных влияний и вследствие непосредственного

воздействия токсических веществ бактериального происхождения увеличивается

проницаемость капилляров, что вызывает накопление в брюшной полости

воспалительного экссудата, количество его может достигать 7—8 л в сутки у

человека массой 70 кг. Организм не может восполнить потерю такого

количества жидкости из-за постоянной рвоты и депонирования крови в сосудах

брюшной полости. Развивающаяся гиповолемия сопровождается рефлекторным

повышением тонуса прекапилляров вследствие гиперпродукции адреналина и

норадреналина. Спазм сосудов повышает периферическое сосудистое

сопротивление и увеличивает нагрузку на сердце, и без того работающее с

большим напряжением в условиях уменьшенного венозного возврата. Все это

приводит к тяжелым изменениям микроциркуляции и способствует проникновению

микробных токсинов в нервный аппарат кишечника, солнечного сплетения и

центральную нервную систему.

Доказаны значительные изменения всех функций печени, которая принимает на

себя первый удар токсических продуктов, попадающих с кровью воротной вены.

Нарушаются все виды обмена, особенно белковый и электролитный. Это нужно

учитывать при лечении перитонитов.

Лечение.

Проблема лечения гнойных перитонитов является одной из актуальных в

современной хирургии. Процент летальных исходов от перитонитов до сих пор

остается высоким. По данным П. Н. Напалкова и соавт. (1976),

внутрибольничная смертность от перитонитов составляет 15—16% от всех

вскрытий. Одной из причин является несостоятельность защитных систем

человека, нарушение микроциркуляции в жизненно важных органах и их

необратимой деструкции.

Благоприятный исход при лечении перитонитов зависит от своевременной

диагностики, где играют роль опыт врача, показатели лабораторных и

рентгенологического исследований. Так как перитониты в большинстве случаев

являются вторичным заболеванием, лечение их следует начинать с устранения

первоисточника, вызывающего перитониты: удаление червеобразного отростка

при флегмонозном, гангренозном его изменении, ушивание прободной язвы

желудка или двенадцатиперстной кишки, удаление гнойно-воспалительного

желчного пузыря, резекции омертвевшей петли кишки и т. д. Учитывая тяжелое

состояние больного с перитонитом, перед операцией необходимо производить

кратковременную, но интенсивную подготовку: переливание крови,

кровезаменяющих жидкостей, сложносолевых растворов, белковых препаратов,

слабых диуретиков, введение антибиотиков. Указанные выше мероприятия

необходимо продолжать во время операции и в послеоперационном периоде.

Операция производится под общим обезболиванием (эндотрахеальный наркоз с

применением миорелаксантов). В некоторых случаях выгоднее делать

перидуральную анестезию, которую фракционно можно продолжать и в

послеоперационном периоде для борьбы с парезом кишечника. Делается широкая

срединная лапаротомия. После устранения причины, вызывающей перитонит,

брюшная полость тщательно освобождается от выпота с помощью электроотсоса и

марлевых тампонов. В высушенную брюшную полость заливается 200—300 мл 0,25%

раствора новокаина с антибиотиками (канамицин, мономицин и др.). Затем

слева от пупка делается прокол брюшной стенки, через который в брюшную

полость вводится ниппельный дренаж диаметром 0,5 см с боковыми отверстиями

под поперечную ободочную кишку до ее печеночного угла. Через эту трубку в

послеоперационном периоде систематически вводятся антибиотики широкого

спектра действия в растворе новокаина. При необходимости брюшная стенка

прокалывается в обоих подреберьях. Через эти проколы в области правого и

левого поддиафрагмальных пространств проводятся резиновые трубки,

соединяющиеся тройником. С помощью данной системы налаживается

перитонеальный диализ, т. е. длительное промывание брюшной полости

растворами, в том числе раствором антибиотиков, воздействующих на кишечную

флору. Для оттока диализата в обеих подвздошных областях также через

проколы вводятся силиконовые трубки с боковыми отверстиями. Лапаротомная

рана зашивается наглухо. За сутки через установленную систему введенных

трубок протекает капельно до 3 л раствора Рингера. Вначале оттекающая

жидкость имеет мутный характер. В ней много фибрина, лейкоцитов, микробов.

Постепенно жидкость светлеет и состояние больных улучшается. Введение

антибиотиков должно быть широкого спектра действия, но с обязательной

проверкой чувствительности к ним микрофлоры. При проведении диализа

необходим строгий контроль за электролитами крови. Следует учитывать потери

электролитов с диализируемой жидкостью. При лечении перитонитов можно

использовать перидуральную анестезию, ее следует проводить и в

послеоперационном периоде для борьбы с парезом кишечника. Необходимо

систематически выводить содержимое из желудка и кишечника, которые при

перитонитах обычно находятся в стадии пареза, путем введения через нос

(трансназально) постоянного зонда в желудок (или путем создания в нем

микростомы по К). М. Дедереру, 1975) и тощую кишку.

При тяжелых перитонитах, когда отмечается резкое вздутие тонкой кишки на

всем протяжении, накладывается цекостома (свищ слепой кишки) с проведением

резиновой трубки из слепой кишки в подвздошную по методу И, Д. Житнюка

(1966).

Лечение перитонитов должно быть комплексным. При этом необходимо обеспечить

выполнение ряда задач для предупреждения послеоперационных осложнений. 1.

Стабилизация показателей центральной гемодинамики. У больных с общим

перитонитом в послеоперационном периоде в связи с уменьшением ОЦК и

интоксикацией очень часто' появляются выраженная тахикардия, бледность

кожных покровов, олигурия, снижается АД, ЦВД. Основное внимание должно быть

уделено восстановлению ОЦК путем введения коллоидных и кристаллоидных

растворов (под контролем ЦВД). Наиболее часто это достигается путем

применения полиглюкина, реополиглюкина, протеина, альбумина, плазмы, 5—10%

раствора глюкозы, раствора Рингера. При выраженной тахикардии добавляется

строфантин по 0,25 мл на 500 мл раствора 2— 3 раза в день.

2. Антибактериальная терапия. Чаще всего этиологическим фактором

перитонитов являются стафилококк и кишечная палочка, поэтому при отсутствии

экстренного бактериологического контроля антибактериальная терапия

эмпирически строится в расчете на данную микрофлору. Учитывая также, что

применение двух-трех антибиотиков, особенно с сульфаниламидами и другими

антисептиками, дает высокий терапевтический эффект, антибактериальная

терапия во всех случаях должна быть комплексной. При выяснении

чувствительности микрофлоры назначения антибиотиков корригируются.

Суточные дозы антибиотиков при гнойных перитонитах довольно велики. Ниже

приведены их значения для различных; групп антибиотиков.

Пенициллины: а) бензилпенициллин—10—15 млн. ЕД; б) полусинтетические

(ампициллин, ампиокс, метициллин и др.) —3—5 г.

Аминогликозиды: а) канамицин и мономицин—2— 3 г; б) гарамицин (гентамицин)

— 160—240 мг. Цефалоспорины: цепорин, кефзол и др. — 3—5 г. Аминогликозиды

(кроме гарамицина) назначают преимущественно для внутриполостного введения,

в то время как пенициллины и цефалоспорины применяют в основном в виде

внутримышечных инъекций. В особо тяжелых случаях гнойного перитонита, в его

терминальной стадии, целесообразно внутривенное (медленное, капельное)

введение антибиотиков. Другие группы антибиотиков (стрептомицин,

тетрациклины) при лечении перитонитов применяют редко вследствие их ото-,

нефро - и гепатотоксического эффекта. 3. Профилактика гипертермического

синдрома. Не часто, но иногда в послеоперационном периоде, особенно при

значительном обезвоживании организма, развивается гипертермический синдром.

Его легче предупредить, чем лечить. Поэтому, прежде всего, нужно стремиться

быстро восстановить водный баланс. Затем (в раннем послеоперационном

периоде) необходимо наладить систематическое наблюдение за больным с

Страницы: 1, 2, 3, 4