гипотиреозе наблюдаются высокие цифры холестерина.
NB: Низкие цифры холестерина в сыворотке крови имеют большую
диагностическую значимость для лиц пожилого возраста, т.е. для диагностики
гипертиреоза у лиц пожилого возраста. Токсический зоб чаще всего
встречается у пожилых людей и его надо дифференцировать с атеросклерозом в
основном поражающим миокард (часто у пожилых вместо токсического зоба
ставят диагноз ИБС)
Высокие цифры холестерина в сыворотке крови имеют большую диагностическую
значимость у молодых лиц.
Содержание общего холестерина в сыворотке крови в зависимости от возраста.
По Fredrickson,1967.
0 - 19 лет 3.1 - 5.9 ммоль/л
21 - 29 лет 3.1 - 6.2 ммоль/л
30 - 39 лет 3.6 - 7.02 ммоль/л
40 - 49 лет 3.9 - 8.06 ммоль/л
50 - 59 лет 4.2 - 8.9 ммоль/л
2. Исследование основного обмена. При гипотиреозе основной обмен снижается,
при гипертиреозе наоборот увеличивается.
3. Методом радиоиммуного анализа определяется концентрация
трийодтиронина, тироксина, СТГ и тиреотропин рилизинг-фактор, пролактин.
Все веществ вызывающие диспротениемию влияют на результаты исследования.
Так, например, большое содержание эстрогенов изменяет сродство гормона к
белку. При беременности и у лиц с гормональной контрацепцией эти
исследования малопоказательны.
4. Метод радиологического исследования: используют препараты I (изотопы
121,123, 131) так йод имеет высокое сродство к щитовидной железы. В норме к
24 часам возникает максимум захвата йода щит. железой (в норме не должен
превышать 50% от индикаторной дозы). При гипотиреозе наблюдается низкая
кривая, при токсическом зобе наблюдается быстро нарастающая кривая с
быстрым спадом. У лиц с неврозами будет наблюдаться равномерно нарастающая
кривая. Важно учитывать факт что йодсодержащие препараты искажают
результаты исследования.
5. Сканирование щитовидной железы позволяет:
а. можно установить расположение щитовидной железы (при дистопиях
щитовидная железа располагается у корня языка, за грудиной, около сердца)
б. можно дифференцировать узловой зоб от токсического. При этом методе
лучевая нагрузка в 10 раз больше чем при радиологическом исследовании
выведения.
Показания к этому методу ограничены:
- если есть одиночный узел: для выявления его активности
- если железа не пальпируется
6. Функциональные пробы и тесты. Основаны на том что при введении гормонов
щж из вне активность щитовидной железы падает. На практике используется так
называемый супрессивный тест с трийодтиронином: в течение 10 дней дается по
100 мг/сут
трийодтиронина. На 8 сутки приема препарата выполняется радиологическое
исследование. Без патологии в щитовидной железе (например, при истерии,
неврозах) при радиологическом исследовании кривая становится ниже при этом
больной чувствует себя также или даже лучше.
При токсическом зобе щж продуцирует гормоны еще больше и при
радиологическом исследовании обнаруживают парадоксальную кривую.
Больной при приеме препаратов начинает чувствовать себя хуже.
Эта проба используется в дифференциальной диагностике между токсическим
зобом и неврозом.
7. УЗИ-исследование позволяет выявить узлы и кисты в щитовидной железе. С
помощью УЗИ можно смотреть размеры железы в динамике.
8. Определение антител к различным элементам щж (к тиреоглобулину, к
микросомальным элементам)
Алгоритм исследования щитовидной железы.
Обследование:
1. Анамнез: уточнить место рождения, проживания (выявить эндемичные очаги).
2. Жалобы (если есть) изменение голоса, слабость, сонливость, отеки - в
пользу гипофункции; похудание, повышенный аппетит, тремор рук,
лабильность - в пользу гиперфункции.
3. Пальпация:
- осуществляется со стороны груди. Определяют размеры, консистенцию,
болезненность, смещаемость, зоны регионарного метастазирования - зона
внутри яремной вены.
- Пальпация в положении лежа с подушкой под лопатками.
4. Инструментальные методы:
- Рентген: зоб можно определить только при больших размерах и большой
плотности за счет кальциноза. Можно увидеть ширину и смещаемость трахеи.
- Искусственное контрастирование: пневмотиреография - использовалась в 50-е
годы.
- Ангиография щитовидной железы - так как железа богата сосудами.
Производится пункция бедренной артерии, вводится зонд и доводится до
тиреощитовидного ствола. Вводится контраст.
- Тиреолимфография. Вводятся сверхжидкие масляные контрастные вещества.
Нормальная структура: ажурная сеть лимфатических сосудов. Если есть
узловые поражения, то будет дефект накопления контраста.
- УЗИ: определяем размеры, структуру тканей (можно определить кисту
величиной 2-3 мм), степень плотности ткани (если киста, то эхогенность
снижена, если опухоль или узлы то эхогенность повышена). Чаще
изоэхогенные узлы.
- Решающее значение имеет морфология. Морфологи ставят диагноз на основе
морфологических признаков. До операции пункционная аспирационная
тонкоигольная биопсия. Диагноз ставится в 80-90%.
- Трепанобиопсия - используется игла с фрезой. Затем препарат направляется
на гистологическое исследование. Под местной анестезией. При небольших
образованиях с помощью аппарата УЗИ контролируют введение иглы.
Оценка функции щитовидной железы.
1. Радиоиммунный анализ позволяет прямо измерять содержание Т3, Т4, ТТГ.
При этом следует учитывать соотношение между свободными и связанными
формами гормонов.
2. Поглощение гормонов смолами - широко используемый непрямой метод
определения связывающих гормоны белков.
3. Индекс свободного тироксина - оценка свободного Т4 с учетом содержания
связывающих гормоны белков.
4. Тест стимуляции ТТГ тиролиберином определяется секрецию в кровь
тиротропина в ответ на внутривенное введение тиролиберина.
5. Тесты выявления АТ к рецепторам ТТГ выявляют гетерогенную группу Ig,
связывающихся с рецепторами ТТГ эндокринных клеток щитовидной железы и
изменяющих ее функциональную активность.
6. Сканирование щитовидной железы при помощи изотопов технеция (99мТс)
позволяет выявить области пониженного накопления радионуклида (холодные
узлы), обнаружить эктопические очаги щитовидной железы или дефект
паренхимы органа, технеций накапливается только в щитовидной железе,
период полувыведения составляет всего 6 часов.
7. Исследование поглощения радиоактивного иода при помощи иода-123 (123I) и
иода -131.
8. Содержание йода в питьевой воде. Проводится йодирование воды на
водопроводных станциях.
Классификация заболеваний щитовидной железы.
I Врожденные аномалии щитовидной железы: аплазия, гипоплазия, эктопия.
II Эндемический зоб
По форме:
- узловой
- диффузный
- смешанный
По функции:
- эутиреодный
- гипертиреоидный
- гипотиреоидный
III Спорадический зоб:
IV Диффузный токсический зоб
По степени выраженности тиреотоксикоза:
- легкая
- средняя
- тяжелая
V Гипотиреоз
По степени выраженности:
- легкий
- средний
- тяжелый (микседема)
VI Воспалительные заболевания:
- острый тиреоидит (струмит- воспаление зоба)
- подострый тиреоидит
- хронический тиреоидит лимфоматозный (аутоиммунный, Хашимото)
- тиреоидит Риделя (фиброзный)
- редкие воспалительные заболевания специфического характера:
туберкулез, сифилис
VII Повреждения щитовидной железы:
- открытые
- закрытые
VII Злокачественные опухоли
Врожденные аномалии щитовидной железы.
Глоточная (язычная) щитовидная железа.
1. Локализация. Глоточную локализацию железы наблюдают, если она не
спускается на шею и сохраняет свое первоначальное положение в области
корня языка.
2. Симптомы: увеличение железы при такой локализации вызывает нарушение
глотания или речи.
3. Диагноз устанавливают при осмотре или непрямой ларингоскопии. Для
идентификации ткани щитовидной железы применяют сканирование с изотопом
йода.
4. Лечение:
- подавление выработки ТТГ путем назначения тироксина (поскольку в
данном случае функция глоточной тиреоидной ткани обычно снижена)
- хирургическое удаление железы следует выполнить при симптомах
обструкции глотки, особенно при неэффективности гормональной терапии.
Эктопическое срединное расположение железы.
Локализация: предполагать такое расположение железы следует при обнаружении
объемного образования ниже подъязычной кости.
Диагноз: если щитовидная железа отсутствует в типичном месте, то ее
эктопированная ткань должна быть выявлена радиоизотопным сканированием. Без
этого исследования удалять "опухоль" недопустимо, так как можно лишить
больного единственной функционирующей железы.
Щитовидная железа в средостении.
Локализация: большинство абберантных (неправильно расположенных) щитовидных
желез средостения лежит в его передневерхних отделах. Они представлены либо
нисходящими с шеи за грудину участками увеличенной щитовидной железы
обычной локализации, либо эктопированными неизмененными железами.
- нормально функционирующая тиреоидная ткань накапливается
радиоактивный иод, поэтому может быть выявлена при радиоизотопном
Страницы: 1, 2, 3, 4
