Рефераты. Хирургия (Язвенная болезнь)

Процессы кроветворения не компенсируют процессов кроворазрушения, что и

ведет к развитию малокровия (И. А. Кассирский, Г. А. Алексеев, 1970).

В связи с анемией развивается гипоксическое состояние организма, в

том числе и органов пищеварительной системы. Гипоксия оказывает

неблагоприятное влияние на атрофичную слизистую желудка, которая становится

весьма неустойчивой к воздействию острой пищи, лекарственных препаратов и

других раздражающих факторов. В период рецидива обострения и усиленного

распада эритроцитов возможно образование эрозий слизистой желудка и

развитие геморрагического диатеза, проявляющегося острым желудочно-кишечным

кровотечением.

У больных появляется слабость, головокружение, шум в ушах, потеря

аппетита, поносы, явления глоссита, бледность кожных покровов с лимонно-

желтым оттенком, одутловатость лица и отеки нижних конечностей. При

гастрофиброскопии и рентгеноскопии отмечается атрофия и сглаженность

складок слизистой желудка. При исследовании крови наблюдалось резкое

малокровие: эр.— 1 160000, НЬ—5,2—7 г%, цв. пок.—1,0, наличие макроцитов и

мегалоцитов. В костномозговом пунктате наблюдается абсолютное преобладание

эритробластов.

Дифференциальный диагноз злокачественного малокровия, осложненного

острым кровотечением, может представлять значительные трудности. Следует

использовать как анамнез и клиническое течение, так и лабораторные,

рентгенологические и гастрофибро-скопические данные.

ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Атеросклероз и гипертоническая болезнь. Общий атеросклероз и

гипертоническая болезнь могут оказаться причиной острых желудочно-кишечных

кровотечений. Среди неязвенных геморрагий они составляют от 2,28 (В. И.

Стручков, Э. В. Луцевич, 1971) до 4,3% (В. Д. Братусь, 1972). Патогенез их

изучен недостаточно. По мнению В. Д. Братусь (1972), первопричиной

желудочных кровотечений этой этиологии является генерализованный

атеросклероз, спазм и ломкость сосудов под влиянием малозаметных

механических и химических факторов. При атеросклерозе и гипертонической

болезни повышается проницаемость мелких сосудов и капилляров, что может

привести к желудочному кровотечению.

По некоторым данным, основной причиной геморрагии при атеросклерозе и

гипертонической болезни являются острые язвы и эрозии желудочно-кишечного

тракта. Эти кровотечения носят аррозивный характер, что было подтверждено

во время операции или на аутопсии. По-видимому, спазм и тромбоз мелких

сосудов желудка, наблюдающиеся при атеросклерозе к гипертонической болезни,

вызывают гипоксию слизистой желудка и понижают устойчивость ее к

воздействию желудочного сока, пищевых и лекарственных веществ. Активность

кислотно-пептического фактора играет не последнюю роль в развитии острой

язвы, так как она наиболее часто локализуется в желудке.

Под нашим наблюдением находились 74 (4,17%) больных с острыми

желудочно-кишечными кровотечениями, причиной которых являлись атеросклероз

и гипертоническая болезнь. У 51 из них обнаружена острая язва, осложненная

кровотечением. Эти геморрагии нередко носят массивный характер. Высокое

кровяное давление способствует обильному кровотечению даже из мелких

сосудов, которое может привести к летальному исходу. Больше половины наших

больных (38 из 74) имели геморрагии с тяжелой степенью кровопотери.

Установление причины и локализации источника кровотечения у лиц с

гипертонической болезнью и атеросклерозом представляет значительные

трудности. Все больные были старше 50 лет и не имели желудочного анамнеза.

Кровотечение начиналось внезапно рвотой кровью или рвотой массами цвета

кофейной гущи, дегтеобразным стулом или их сочетанием. Только у 4 больных

кровотечения отмечались в прошлом. Кроме того, возможно сочетание язвенной

болезни с атеросклерозом и гипертонической болезнью. Это наблюдается у

больных пожилого и старческого возраста, когда язвенная болезнь более часто

сопровождается острым кровотечением (А. И. Горбашко, 1965; А. Г. Гукасян,

А. Ю. Иванова-Незнамова, 1965; А. С. Зазимко, 1965; Н. С. Анишин, А. Т.

Тихий, 1972, и др.). Бессимптомное течение язвенной болезни в этом возрасте

встречается в 26,9% (А. И. Горбашко, 1967). Поэтому анамнез и жалобы

больного не всегда могут помочь в диагностике причины кровотечения. В связи

с этим важное значение приобретает рентгеноскопия и гастрофиброскопия. Если

первый метод исследования позволяет исключить или выявить значительные

органические изменения, то гастрофиброскопия дает возможность обнаружить

структурные изменения слизистой, эрозии и плоские острые язвы.

Дивертикулы органов пищеварительного тракта. Дивертикулы пищевода,

желудка, двенадцатиперстной, тощей, подвздошной и толстой кишки могут

осложняться кровотечением. Причиной кровотечения являются воспаление,

изъязвление и аррозия артериальных или венозных сосудов стенки дивертикула.

Эти кровотечения, по мнению С. М. Бова (1967) и В. Д. Братусь (1972),

встречаются нечасто, и авторы приводят лишь единичные наблюдения. В своей

монографии А. Г. Земляной (1970) описывает большое количество дивертикулов

различной локализации, осложненных острым кровотечением.

Клиническая картина при дивертикулах пищевода зависит от явлений

дивертикулита и степени кровопотери. Больные жалуются на боль за грудиной

или в эпигастральной области, рвоту кровью, слабость и головокружение.

Клиническая картина дивертикулов желудка, осложненных острым

кровотечением, напоминает чаще всего геморрагию язвенной этиологии.

Обнаружить дивертикул желудка нелегко даже при операции. В связи с этим

А.Г.Земляной (1970) предлагает во время оперативного вмешательства

прибегать к раздуванию желудка воздухом и только после получения

отрицательных результатов производить гастротомию и осматривать слизистую

желудка

Синдром Маллори—Вейсса. Разрывы слизистой кардиоэзофагальной зоны

впервые описали Mallory и Weiss в 1929 г. В настоящее время это

кровотечение не является редкостью. Причиной кровотечения обычно является

повторная рвота, ведущая к повышению внутрижелудочного давления и разрыву

слизистой.

Под нашим наблюдением находилось 3 больных, доставленных в клинику с

острым желудочным кровотечением с тяжелой степенью кровопотери, у которых

установлен разрыв слизистой кардиального отдела желудка. Это были молодые,

крепкие мужчины, регулярно употреблявшие водку. Заболевание возникало на

следующий день после тяжелого опьянения и начиналось повторной мучительной

рвотой. Первые позывы сопровождались выделением желудочного содержимого или

принятой жидкости. После 2—5 позывов появлялось обильнее выделение

неизмененной крови и сгустков. Такое начало кровотечения является

характерным для синдрома Маллори—Вейсса. Однако синдром Маллори—Вейсса

может сочетаться с другими заболеваниями, сопровождающимися повторной

рвотой, и следовательно, не является привилегией алкоголиков. При грыжах

пищеводного отверстия (М.П.Гвоздев, 1972) и атрофии слизистой желудка

разрывы могут возникать даже при незначительном повышении внутрижелудочного

и внутрибрюшного давления.

Установить правильный диагноз как на основании клинической картины,

так и рентгенологического исследования не удается. Это возможно сделать

только при гастрофиброскопии (В. И. Стручков с соавт., 1970; В. С. Савельев

с соавт., 1972, и др.). У 1 из наших больных разрыв слизистой выявлен с

помощью гастрофиброскопии, и - была предложена операция, от которой он

категорически отказался.

У 2 больных диагноз подтвержден во время операции. При вскрытии

брюшной полости и осмотре желудка у 1 больного обнаружено обширное

субсерозное кровоизлияние., распространяющееся от пищевода до пилорического

отдела. Это является достоверным признаком синдрома Маллори—Вейсса при

глубоких разрывах (А. И. Горбашко, Е. Н. Левковец, 1971), проникающих в

толщу мышечного слоя.

КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ЛЕГКИХ, СИМУЛИРУЮЩИЕ ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-

КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Острые кровотечения при заболевании дыхательных путей и легких могут

симулировать желудочно-кишечные геморрагии и представлять значительные

трудности для диагностики, так как клиническое течение их не всегда

является типичным.

Если кровь выделяется при кашле и имеет алый пенистый характер, а в

анамнезе имеется заболевание легких, то установление диагноза каких-либо

трудностей не представляет, Выявление характерных признаков при перкуссии и

аускультации и рентгенологическая картина позволяют окончательно определить

причину легочного кровотечения: туберкулез легких, хронический абсцесс,

киста, рак легкого и бронхоэктазии.

Выбор метода лечения легочных кровотечений весьма сложен. До настоящего

времени считают, что кровотечение из легких подлежит консервативному

лечению, при котором летальность колеблется от 21,6 (Ю. Д. Яцожинский, с

соавт., 1969) до 26,5% (И. В. Агофонов, 1965; П. Н. Фукс с соавт., 1965, и

др.). Консервативное лечение оказывается неэффективным, так как легочные

кровотечения отличаются массивностью и склонностью к рецидивам. В связи с

этим ряд хирургов (Ю. А. Когосов, 1960; М. З.Соркин, 1965; В. А.

Попиашвили, 1972, и др.) прибегают к резекции легких в неотложном и

плановом порядке. Резекции легких при кровотечении, выполняемые в

неотложном порядке в специализированном учреждении, дают летальность 7,52%

(В. А. Попиашвили, 1972).

Таким образом, тактика хирурга при острых легочных кровотечениях должна

определяться индивидуально. Профузные кровотечения с тяжелой степенью

кровопотери, особенно рецидивирующие, являются показанием к неотложной

операции—резекции легких.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Привес М.Г. “Анатомия человека”, М. “Медицина”, 1985 г.

2. Горбашко А.И. “Острые желудочно-кишечные кровотечения”, М. “Медицина”,

1987 г.

3. “Хирургия”, 1976 г., №6.

4. “Здравоохранение Таджикистана”, 1988 г., №3.

5. “Здравоохранение Кахзахстана”, 1978 г., №9ю

6. “Хирургия”, 1974 г., №4.

7. “Клиническая хирургия”, 1983, №4.

8.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7



2012 © Все права защищены
При использовании материалов активная ссылка на источник обязательна.