Процессы кроветворения не компенсируют процессов кроворазрушения, что и
ведет к развитию малокровия (И. А. Кассирский, Г. А. Алексеев, 1970).
В связи с анемией развивается гипоксическое состояние организма, в
том числе и органов пищеварительной системы. Гипоксия оказывает
неблагоприятное влияние на атрофичную слизистую желудка, которая становится
весьма неустойчивой к воздействию острой пищи, лекарственных препаратов и
других раздражающих факторов. В период рецидива обострения и усиленного
распада эритроцитов возможно образование эрозий слизистой желудка и
развитие геморрагического диатеза, проявляющегося острым желудочно-кишечным
кровотечением.
У больных появляется слабость, головокружение, шум в ушах, потеря
аппетита, поносы, явления глоссита, бледность кожных покровов с лимонно-
желтым оттенком, одутловатость лица и отеки нижних конечностей. При
гастрофиброскопии и рентгеноскопии отмечается атрофия и сглаженность
складок слизистой желудка. При исследовании крови наблюдалось резкое
малокровие: эр.— 1 160000, НЬ—5,2—7 г%, цв. пок.—1,0, наличие макроцитов и
мегалоцитов. В костномозговом пунктате наблюдается абсолютное преобладание
эритробластов.
Дифференциальный диагноз злокачественного малокровия, осложненного
острым кровотечением, может представлять значительные трудности. Следует
использовать как анамнез и клиническое течение, так и лабораторные,
рентгенологические и гастрофибро-скопические данные.
ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Атеросклероз и гипертоническая болезнь. Общий атеросклероз и
гипертоническая болезнь могут оказаться причиной острых желудочно-кишечных
кровотечений. Среди неязвенных геморрагий они составляют от 2,28 (В. И.
Стручков, Э. В. Луцевич, 1971) до 4,3% (В. Д. Братусь, 1972). Патогенез их
изучен недостаточно. По мнению В. Д. Братусь (1972), первопричиной
желудочных кровотечений этой этиологии является генерализованный
атеросклероз, спазм и ломкость сосудов под влиянием малозаметных
механических и химических факторов. При атеросклерозе и гипертонической
болезни повышается проницаемость мелких сосудов и капилляров, что может
привести к желудочному кровотечению.
По некоторым данным, основной причиной геморрагии при атеросклерозе и
гипертонической болезни являются острые язвы и эрозии желудочно-кишечного
тракта. Эти кровотечения носят аррозивный характер, что было подтверждено
во время операции или на аутопсии. По-видимому, спазм и тромбоз мелких
сосудов желудка, наблюдающиеся при атеросклерозе к гипертонической болезни,
вызывают гипоксию слизистой желудка и понижают устойчивость ее к
воздействию желудочного сока, пищевых и лекарственных веществ. Активность
кислотно-пептического фактора играет не последнюю роль в развитии острой
язвы, так как она наиболее часто локализуется в желудке.
Под нашим наблюдением находились 74 (4,17%) больных с острыми
желудочно-кишечными кровотечениями, причиной которых являлись атеросклероз
и гипертоническая болезнь. У 51 из них обнаружена острая язва, осложненная
кровотечением. Эти геморрагии нередко носят массивный характер. Высокое
кровяное давление способствует обильному кровотечению даже из мелких
сосудов, которое может привести к летальному исходу. Больше половины наших
больных (38 из 74) имели геморрагии с тяжелой степенью кровопотери.
Установление причины и локализации источника кровотечения у лиц с
гипертонической болезнью и атеросклерозом представляет значительные
трудности. Все больные были старше 50 лет и не имели желудочного анамнеза.
Кровотечение начиналось внезапно рвотой кровью или рвотой массами цвета
кофейной гущи, дегтеобразным стулом или их сочетанием. Только у 4 больных
кровотечения отмечались в прошлом. Кроме того, возможно сочетание язвенной
болезни с атеросклерозом и гипертонической болезнью. Это наблюдается у
больных пожилого и старческого возраста, когда язвенная болезнь более часто
сопровождается острым кровотечением (А. И. Горбашко, 1965; А. Г. Гукасян,
А. Ю. Иванова-Незнамова, 1965; А. С. Зазимко, 1965; Н. С. Анишин, А. Т.
Тихий, 1972, и др.). Бессимптомное течение язвенной болезни в этом возрасте
встречается в 26,9% (А. И. Горбашко, 1967). Поэтому анамнез и жалобы
больного не всегда могут помочь в диагностике причины кровотечения. В связи
с этим важное значение приобретает рентгеноскопия и гастрофиброскопия. Если
первый метод исследования позволяет исключить или выявить значительные
органические изменения, то гастрофиброскопия дает возможность обнаружить
структурные изменения слизистой, эрозии и плоские острые язвы.
Дивертикулы органов пищеварительного тракта. Дивертикулы пищевода,
желудка, двенадцатиперстной, тощей, подвздошной и толстой кишки могут
осложняться кровотечением. Причиной кровотечения являются воспаление,
изъязвление и аррозия артериальных или венозных сосудов стенки дивертикула.
Эти кровотечения, по мнению С. М. Бова (1967) и В. Д. Братусь (1972),
встречаются нечасто, и авторы приводят лишь единичные наблюдения. В своей
монографии А. Г. Земляной (1970) описывает большое количество дивертикулов
различной локализации, осложненных острым кровотечением.
Клиническая картина при дивертикулах пищевода зависит от явлений
дивертикулита и степени кровопотери. Больные жалуются на боль за грудиной
или в эпигастральной области, рвоту кровью, слабость и головокружение.
Клиническая картина дивертикулов желудка, осложненных острым
кровотечением, напоминает чаще всего геморрагию язвенной этиологии.
Обнаружить дивертикул желудка нелегко даже при операции. В связи с этим
А.Г.Земляной (1970) предлагает во время оперативного вмешательства
прибегать к раздуванию желудка воздухом и только после получения
отрицательных результатов производить гастротомию и осматривать слизистую
желудка
Синдром Маллори—Вейсса. Разрывы слизистой кардиоэзофагальной зоны
впервые описали Mallory и Weiss в 1929 г. В настоящее время это
кровотечение не является редкостью. Причиной кровотечения обычно является
повторная рвота, ведущая к повышению внутрижелудочного давления и разрыву
слизистой.
Под нашим наблюдением находилось 3 больных, доставленных в клинику с
острым желудочным кровотечением с тяжелой степенью кровопотери, у которых
установлен разрыв слизистой кардиального отдела желудка. Это были молодые,
крепкие мужчины, регулярно употреблявшие водку. Заболевание возникало на
следующий день после тяжелого опьянения и начиналось повторной мучительной
рвотой. Первые позывы сопровождались выделением желудочного содержимого или
принятой жидкости. После 2—5 позывов появлялось обильнее выделение
неизмененной крови и сгустков. Такое начало кровотечения является
характерным для синдрома Маллори—Вейсса. Однако синдром Маллори—Вейсса
может сочетаться с другими заболеваниями, сопровождающимися повторной
рвотой, и следовательно, не является привилегией алкоголиков. При грыжах
пищеводного отверстия (М.П.Гвоздев, 1972) и атрофии слизистой желудка
разрывы могут возникать даже при незначительном повышении внутрижелудочного
и внутрибрюшного давления.
Установить правильный диагноз как на основании клинической картины,
так и рентгенологического исследования не удается. Это возможно сделать
только при гастрофиброскопии (В. И. Стручков с соавт., 1970; В. С. Савельев
с соавт., 1972, и др.). У 1 из наших больных разрыв слизистой выявлен с
помощью гастрофиброскопии, и - была предложена операция, от которой он
категорически отказался.
У 2 больных диагноз подтвержден во время операции. При вскрытии
брюшной полости и осмотре желудка у 1 больного обнаружено обширное
субсерозное кровоизлияние., распространяющееся от пищевода до пилорического
отдела. Это является достоверным признаком синдрома Маллори—Вейсса при
глубоких разрывах (А. И. Горбашко, Е. Н. Левковец, 1971), проникающих в
толщу мышечного слоя.
КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ЛЕГКИХ, СИМУЛИРУЮЩИЕ ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-
КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Острые кровотечения при заболевании дыхательных путей и легких могут
симулировать желудочно-кишечные геморрагии и представлять значительные
трудности для диагностики, так как клиническое течение их не всегда
является типичным.
Если кровь выделяется при кашле и имеет алый пенистый характер, а в
анамнезе имеется заболевание легких, то установление диагноза каких-либо
трудностей не представляет, Выявление характерных признаков при перкуссии и
аускультации и рентгенологическая картина позволяют окончательно определить
причину легочного кровотечения: туберкулез легких, хронический абсцесс,
киста, рак легкого и бронхоэктазии.
Выбор метода лечения легочных кровотечений весьма сложен. До настоящего
времени считают, что кровотечение из легких подлежит консервативному
лечению, при котором летальность колеблется от 21,6 (Ю. Д. Яцожинский, с
соавт., 1969) до 26,5% (И. В. Агофонов, 1965; П. Н. Фукс с соавт., 1965, и
др.). Консервативное лечение оказывается неэффективным, так как легочные
кровотечения отличаются массивностью и склонностью к рецидивам. В связи с
этим ряд хирургов (Ю. А. Когосов, 1960; М. З.Соркин, 1965; В. А.
Попиашвили, 1972, и др.) прибегают к резекции легких в неотложном и
плановом порядке. Резекции легких при кровотечении, выполняемые в
неотложном порядке в специализированном учреждении, дают летальность 7,52%
(В. А. Попиашвили, 1972).
Таким образом, тактика хирурга при острых легочных кровотечениях должна
определяться индивидуально. Профузные кровотечения с тяжелой степенью
кровопотери, особенно рецидивирующие, являются показанием к неотложной
операции—резекции легких.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.
1. Привес М.Г. “Анатомия человека”, М. “Медицина”, 1985 г.
2. Горбашко А.И. “Острые желудочно-кишечные кровотечения”, М. “Медицина”,
1987 г.
3. “Хирургия”, 1976 г., №6.
4. “Здравоохранение Таджикистана”, 1988 г., №3.
5. “Здравоохранение Кахзахстана”, 1978 г., №9ю
6. “Хирургия”, 1974 г., №4.
7. “Клиническая хирургия”, 1983, №4.
8.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7