основу одних классификаций положены патогенетические принципы, другие -
объединяют заболевания по сходным признакам или локализации патологического
процесса, или приводится простое перечисление заболеваний, ведущих к
острому желудочно-кишечному кровотечению. Классификации степени тяжести
острых желудочно-кишечных кровотечений отличаются значительным
разнообразием. Для определения степени кровопотери авторы обычно
использовали клинические данные (окраску кожных покровов и слизистых,
частоту пульса, уровень артериального давления) и относительные
гематологические показатели, исчисляемые в процентах, единицах, грамм-
процентах (содержание эритроцитов, гемоглобина, гематокрита и др.), что не
объективно отражает степень геморрагии. Использование классификации острых
желудочно-кишечных кровотечений в клинической практике позволяет улучшить
дифференциальную диагностику, более правильно определить метод лечения и
показания к оперативному вмешательству.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Патогенетический принцип систематизации острых желудочно-кишечных
кровотечений является основным и ведущим. Это признается всеми авторами, и
поэтому выделяют две основные группы: язвенные и неязвенные геморрагии. В
количественном отношении обе эти группы являются почти равнозначными.
ЯЗВЕННЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ По нашим данным, на долю острых желудочно-
кишечных кровотечений язвенной этиологии приходится 52,76%: с локализацией
язвы в двенадцатиперстной кишке - в 23,20%, в желудке - в 19,63%, в
пилородуоденальной области - в 1,08%, в области гастроэнтероанастомоза - в
1,23%, в желудке и двенадцатиперстной кишке - в 0,50%. Кроме того, язвы
могут располагаться в пищеводе и дивертикулах. У других больных обнаружены
малигнизированные, перфоративные язвы и пилородуоденит. Мы выделяем
язвенную болезнь с хроническим течением (46,34%) и острые язвы
пищеварительного тракта (6,42%), которые наиболее часто локализуются в
желудке.
НЕЯЗВЕННЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Неязвенные острые желудочно-кишечные
кровотечения обнаружены у 811 (45,78%) больных. Они очень разнообразны по
своему происхождению. Несмотря на это, их все же можно объединить в
отдельные патогенетические группы: острые желудочно-кишечные кровотечения
опухолевой этиологии (16,98%), при эрозивном геморрагическом гастрите
(13,00%), из вен пищевода при портальной гипертензии (6,54%), при геморрое
(2,93%), эрозивные кровотечения пищеварительного тракта (1,74%), при
гипертонической болезни и атеросклерозе (1,29%), при дивертикулах
пищеварительного тракта (0,55%), при системных заболеваниях крови (0,35%,
при инфекционных заболеваниях (0,15%), при интоксикациях 0,1%), при
механических повреждениях слизистых пищеварительного тракта (0,4%) и других
более редких заболеваниях (болезнь Рандю - Ослера, разрыв аневризмы аорты,
гломусная опухоль, гемобилия, коагулопатия потребления и острый фибринолиз,
химический ожог пищевода и другие) — 1,75%.
Локализация источника кровотечения, так же как и его причина, имеют
важное практическое значение при диагностике и лечении острых желудочно-
кишечных кровотечений. При выборе тактики хирург вынужден придавать важное
значение не только происхождению, но и месту локализации источника
кровотечения.
Объединение заболеваний по локализации, даже если они совершенно
разнородны в патогенетическом отношении, имеет важное практическое
значение. Это важно при проведении дифференциального диагноза, а также при
выборе тактики хирурга, особенно при экстренном определении показаний к
оперативному вмешательству.
Для более простого запоминания к первой группе отнесены заболевания
легких и верхних дыхательных путей, которые могут симулировать острые
желудочно-кишечные кровотечения.
Острые кровотечения из носа, носоглотки, трахеи бронхов и легких
составляют 0,3%. Они возникают при повреждении слизистой, гипертонической
болезни, заболеваниях крови, новообразованиях, кавернозном туберкулезе,
абсцессах легких и бронхоэктазиях. Диагностика их трудна.
Острые кровотечения из пищевода наблюдаются в 8,66% Они возникают при
портальной гипертензии (6,61%), раке (1,2%) острых язвах (0,3%),
дивертикуле (0,2%), эрозивном эзофагите (0,15%), разрыве аневризмы грудного
отдела аорты (0,1%), лейомиоме (0,05%) и химическом ожоге (0,05%). Возможны
также кровотечения в результате травмы пищевода инородным телом вызывающим
пролежень и перфорацию аорты.
Острые кровотечения из желудка наблюдаются в 52,49% Они обусловлены
хронической язвой (19,63%), острой язвой (3,78%), пилородуоденальной язвой
(1,08%), хронической и острой язвой гастроэнтероанастомоза (1,23%),
эрозивным геморрагическим гастритом (13%), раком желудка (11,34%),
гипертонической болезнью и атеросклерозом (1,29%), грыжей пищеводного
отверстия диафрагмы (0,62%), лейомиомой (0,15%), полипом (0,1%), синдромом
Маллори—Вейсса (0,1%), болезнью Рандю— Ослера (0,05%), острым фибринолизом
(0,05%), гломусной опухолью (0,05%), заболеваниями крови (0,35%).
Кровотечения могут быть обусловлены и другими заболеваниями (гемангиома
фиброма, нейрофиброма, липома, шваннома, туберкулез, сифилис саркома,
лимфогранулематоз, актиномикоз, инородное тело желудка, разрыв аневризмы,
дивертикулы, острое расширение желудка, травма, ожог, острый панкреатит,
диабетическая кома, абсцесс и др.).
Острые кровотечения из двенадцатиперстной кишки составляют 24,5%. Они
были при хронической язве (23,2%), острой язве (0,45%), дивертикуле
(0,25%), раке двенадцатиперстной кишки (0,25%), раке поджелудочной железы
(0,2%), разрыве аневризмы аорты (0,05%), гемобилии (0,05%,) истерии
(0,05%). Опубликованы кровотечения при: аденоме поджелудочной железы,
завороте сальника, сепсисе, аппендиците, сирингомиелии, желчно-каменной
болезни, авитаминозе, пищевой интоксикации, уремии, лучевой болезни,
аллергии, лекарственных язвах и оперативных вмешательствах.
Острые кровотечения из тонкой кишки встречаются в 1,1%. При раке
(0,3%), тромбозе мезентериальных сосудов (0,2%), острой язве (0,2%),
язвенном энтероколите (0,2%), невриноме (0,1%), забрюшинной лимфосаркоме
(0,05%), болезни Рандю—Ослера (0,05%). Описаны кровотечения при дивертикуле
Меккеля, полипозе, сыпном и брюшном тифе, холере, инвагинации,
доброкачественных новообразованиях, глистной инвазии, заболеваниях крови и
других заболеваниях.
Острые кровотечения из толстой кишки составляют 2,55 %: при раке
(1%), колите (0,85%), полипозе (0,35%), дизентерии (0,15%), дивертикуле
(0,1%), острой язве (0,1%). Опубликованы острые кровотечения при холере,
туберкулезе, инвагинации, тромбозе мезентериальных сосудов и другой
патологии.
Острые кровотечения из прямой кишки и анального канала наблюдаются в
4,03%: при геморрое (2,93%), раке (0,4%) анальных трещинах (0,25%),
повреждениях прямой кишки (0,2%), полипе (0,2%), биопсии (0,05%).
Кровотечения могут быть при выпадении прямой кишки, специфических и
неспецифических язвах, проктите, остром и хроническом парапроктите и других
заболеваниях.
При разработке классификации острых желудочно-кишечных кровотечений
степени кровопотери придается весьма важное значение. Степень кровопотери
нередко определяет состояние больного и заставляет его обратиться за
медицинской помощью). В литературе существует разнообразная терминология,
применением которой авторы пытались подчеркнуть степень тяжести
кровотечения и его интенсивность.
Однако все эти названия (тяжелые, средние, легкие, большие,
умеренные, малые, профузные, массивные, опасные, неудержимые,
жизнеугрожающие и т. д.) отражают только субъективную оценку состояния
больного и не могут характеризовать степень кровопотери.
При определении степени кровопотери большинством авторов
использованы: 1) сообщения больного, родственников, окружающих и
медицинских работников о количестве потерянной крови, исчисляемом в
различных объемных единицах (литрами, стаканами, тазами и т. д.); 2)
окраска кожи и слизистых, частота дыхания, пульса и уровень артериального и
венозного давления; 3) относительные показатели клинического анализа крови
(количество эритроцитов, гемоглобина, величина цветного показателя); 4)
уровень гематокритного числа, размеры удельного веса крови и плазмы.
Использование этих показателей для определения степени кровопотери не
может вызывать возражений. Однако следует помнить, что субъективные
сведения, объективные внешние признаки и лабораторные относительные
показатели (исчисляемые в % или мг%) могут дать только лишь ориентировочные
данные о размерах кровопотери. Даже гематокрит, удельный вес крови и
плазмы, исследованные в первые часы после начала кровотечения, не отражают
истинных размеров кровопотери, так как оставшаяся в организме кровь
разжижается не сразу, а только через несколько часов и даже дней.
Одним из объективных и наиболее точных методов определения
кровопотери является исследование ОЦК и ее компонентов и вычисление
дефицита гематологических показателей. Только определение ОЦК и ее
компонентов позволяет установить, какая же часть крови осталась после
геморрагии в организме и принимает участие в циркуляции.
На основании многочисленных клинических наблюдений, исследования ОЦК
и ее компонентов и сопоставления полученных данных мы пришли к убеждению,
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
