ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
Классификация
1. Холециститы:
а) калькулезные,
б) бескаменные.
2. Дискинезии желчных путей.
3. Холангит.
ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ
По данным института скорой помощи частота обнаружения камней при
хроническом холецистите составляет 99%, но
только 15% попадают на операционный стол, остальные 85% лечат
терапевты. Частота обнаружения камней при вскрытии 2О-25%. Каждый десятый
мужчина и каждая четвертая женщина больны хроническим холециститом (желчно-
каменной болезнью). Чаще болеют женщины до 4О лет, много рожавшие,
страдающие полнотой и метеоризмом. После 5О лет частота заболеваемости
мужчин и женщин становится практически одинаковой. Чаще болеют люди, работа
которых связана с психоэмоциональными нагрузками и малоподвижным образом
жизни.
Этиология:
Инфекция - часто это условно - патогенная флора: кишечная палочка,
стрептококк, стафилококк, брюшно-тифозная палочка, простейшие (лямблии).
Желчь сама по себе обладает бактерицидным действием, но при изменении
состава желчи и особенно при ее застое бактерии могут подниматься через
желчный проток в желчный пузырь. Под влиянием инфекции происходит
превращение холевой кислоты в литохолевую. В норме этот процесс протекает
только в кишечнике. Если же бактерии проникают в желчный пузырь, то этот
процесс начинает идти в нем. Литохолевая кислота обладает повреждающим
действием и начинается воспаление стенки пузыря, на эти изменения может
наслаиваться инфекция.
Дискинезия может быть в виде спастического сокращения желчного пузыря и
в виде его атонии с застоем желчи. Вначале могут быть изменения чисто
функционального характера. Далее возникает несогласованность действия
пузыря и сфинктеров, что связано с нарушением иннервации и гуморальной
регуляции моторной функции желчного пузыря и желчных путей.
В норме регуляции осуществляется следующим образом: сокращение желчного
пузыря и расслабление сфинктеров - вагус. Спазм сфинктеров, переполнение
желчного пузыря - симпатический нерв. Гуморальный механизм: в
двенадцатиперстной кишук вырабатываются 2 гормона - холецистокинин и
секретин, которые действуют подобно вагусу и тем самым обладают
регулирующим действием на желчный пузырь и пути. Нарушение этого механизма
бывает при вегетоневрозе, воспалительных заболеваниях ЖКТ, нарушении ритма
питания и др.
Дисхолия - нарушение физико-химических свойств желчи.
Концентрация желчи в пузыре в 1О раз больше, чем в песчени. Нормальная
желчь состоит из билирубина, холестерина (нерастворим в воде, поэтому,
чтобы удержать его в растворенном состоянии в виде коллоида, необходимо
присутствие холатов), фосфолипидов, желчных кислот, пигментов и т.д. В
норме желчные кислоты и их соли (холаты) относятся к холестерину как 7:1,
если количество холестерина увеличивается, например до 1О:1. то он выпадает
в осадок, тем самым способствуя образованию камней.
Дисхолии способствует высокое содержание холестерина (при сахарном
диабете, ожирении, семейной гиперхолестеринемии), билирубина (при
гимолитических анемиях т.д.), жирных, желчных кислот. Вместе с тем большое
значение имеет инфицирование желчи. На практике чаще всего комбинируются
вышеуказанные факторы. Повреждающее действие литохолевой кислоты, когда она
образуется в желчном пузыре вместо двенадцатиперстной кишки под влиянием
инфекции, связано с изменением рН, выпадение солей кальция и др.
Клиника:
1. Болевой синдром. Характерна строгая локализация болей - в точке
желчного пузыря и в правом подреберье, чаще после приема жирной, жареной,
острой пищи, холодной газированной воды, пива. Характер болей может быть
различным:
- при некалькулезном холецистите боли тупые, терпимые.
- при калькулезном - резкие, нестерпимые боли, могут быть спровоцированы
тряской, ездой, ношением тяжести, иногда связаны с психоэмоциональным
напряжением. Типична иррадиация в лопатку, правое плечо, область шеи
справа. Иногда боли появляются только в местах типичной иррадиации. Боли
проходят от местного применения тепла, спазмолитиков, могут быть боли в
области спины. Если боли длятся более 4-х часов - значит процесс
распространился за пределы желчного пузыря.
2. Синдром диспепсии. Возникает в результате забрасывания желчи в
желудок. Появляется ощущение горечи во рту, иногда тяжесть в эпигастрии.
Редко присоединяется тошнота, рвота.
3. Кишечная диспепсия: склонность к метеоризму, иногда
непереносимость молочной диеты, частые поносы, реже запоры. При
холицистопанкреатите жидкий зловонный стул. Часто бывает рефлюкс из
двенадцатиперстной кишки в желудок, что субъективно сопровождается
ощущением горечи во рту. Вследствие рефлюкса желчи происходит постепенная
атрофия слизистой желудка.
Нередко холецистит скрывается под различными масками:
1) Длительная субфебрильная температура, иногда длящаяся месяцами.
При этом часто думают о различных очагах хронической инфекции (хронический
тонзиллит, ревматизм, туберкулез), забывая о холецистите.
2) Холецистокардиальный синдром. Проявляется болями в области сердца,
Появление которых связано с висцеро-висцеральным рефлексом по вагусу. Боль
локализуется в области верхушки сердца, больной показывает их локализацию
одним пальцем. Боли длительные, ноющие могут носить приступообразный
характер (на ЭКГ могут быть отрицательные волны Р в правых грудных и в III
стандартном отведении. Иногда могут быть нарушения ритма по типу бигемении,
тригемении). Для распознавания важно учитывать связь с едой: сначала боли
могут появиться в правом подреберьи, а лишь зат
