трипсина, калликреина, плазмина, образуя с ними неактивные комплексы. Их
вводят внутривенно каждые 3-4 часа ударными дозами (80-160-320 тыс. ЕД -
суточная доза контрикала).
4. Для форсирования диуреза применяют 15% маннитол (1-2 г на кг массы тела)
или 40 мг лазикса.
5. Антибиотики широкого спектра действия (кефзол, цефамезин и др.) и тиенам
(группа карбапенемов) предупреждают развитие гнойных осложнений.
6. Для уменьшения внешней секреции поджелудочной железы показаны холод на
эпигастральную область, аспирация желудочного содержимого,
внутрижелудочная гипотермия.
7. Ультрафиолетовое лазерное облучение крови (15 минут, 2-10 сеансов)
купирует болевой синдром и воспалительный процесс, улучшает реологические
свойства крови и микроциркуляцию.
8. Методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, лимфосорбция)
направлены на выведение из организма ферментов поджелудочной железы,
калликреина, токсинов, продуктов клеточного распада.
9. Близкофокусная лучевая терапия обладает противовоспалительным действием.
Проводят 3-5 сеансов.
10. В случае прогрессирования признаков перитонита показано хирургическое
дренирование полости малого сальника и брюшной полости (можно выполнить
как при помощи лапароскопии, так и путем чревосечения).
Хирургическое лечение панкреонекроза.
Показания к раннему проведению операции (1-5 сутки): симптомы разлитого
перитонита, невозможность исключить острое хирургическое заболевание
органов брюшной полости, сочетание острого панкреатита с деструктивным
холециститом, неэффективность консервативной терапии.
Цель операции: устранение причины, вызвавшей перитонит, удаление экссудата
из брюшной полости, измененного желчного пузыря, конкрементов из общего
желчного протока, устранение препятствий для оттока панкреатического
секрета и желчи, декомпрессия желчных путей, отграничение воспалительно-
некротического процесса в сальниковой сумке, дренирование и проточный
диализ сальниковой сумки и брюшной полости, резекция некротизированной
части поджелудочной железы.
- При остром холецистите, осложненном острым панкреатитом, выполняют
операции на желчных путях (холецистостомия, холецистэктомия,
холедохолитотомия) в сочетании с парапанкреатической новокаиновой
блокадой, некрэктомией, дренированием сальниковой сумки и брюшной
полости;
- Абдоминизацию поджелудочной железы выполняют при очаговом жировом и
геморрагическом панкреонекрозе с целью предупреждения распространения
ферментов и продуктов распада на забрюшинную клетчатку и отграничения
некротического процесса в поджелудочной железе и сальниковой сумке;
- В ряде случаев резекция некротизированной части поджелудочной железы
снижает летальность, интоксикацию ферментами поджелудочной железы,
улучшает гемодинамику и предупреждает развитие постнекротических
осложнений. Ее лучше выполнять на 5-7 сутки заболевания, когда четко
определяются границы некроза, становится очевидной неэффективность
консервативной терапии. Резекцию части органа применяют редко из-за ее
травматичности и малой эффективности. Удаляют лишь ткани с признаками
явного некроза.
- В фазе гнойных осложнений (2-3 нед заболевания) показаны вскрытие
абсцесса поджелудочной железы, удаление гнойного экссудата из
сальниковой сумки и брюшной полости, вскрытие забрюшинной флегмоны,
секвестрэктомия и дренирование.
У больных с тяжелым острым панкреатитом нередко развивается респираторный
дистрес-синдром, в плевральной полости накапливается выпот. Чаще выпот, в
большом количестве содержащий альфа-амилазу, обнаруживают в левой
плевральной полости. В связи с этим у больных с тяжелой формой острого
панкреатита необходимо определять парциальное давление кислорода в крови и
выполнять рентгенографию органов грудной клетки для ранней диагностики
плеврита и пневмонии.
Хронический панкреатит.
Этиология - холедохолитиаз, который сам по себе может вызвать хронический
панкреатит либо ведет к развитию стеноза фатерова соска, стриктуры
терминального отдела холедоха, которые также ведут к развитию хронического
панкреатита - хронического билиарного панкреатита (Багненко С.Ф.).
Жалобы:
1. Боль - является ведущим клиническим симптомом хронического
панкреатита. Боль в верхней половине живота, опоясывающего характера.
Боли могут носить приступообразный характер (хронический
рецидивирующий панкреатит) или постоянный и сопровождаются:
2. Тошнотой, рвотой, понижением аппетита, метеоризмом, неустойчивым
стулом или поносом, недомоганием и слабостью. После рвоты боли в
животе не уменьшаются. Боли часто иррадиируют в левую половину грудной
клетки, область сердца, левое плечо. Они усиливаются или провоцируются
нарушениями диеты, после употребления жирной пищи, переедания и
особенно после употребления алкоголя.
3. Частота приступов с течением времени возрастает в связи с
прогрессированием деструкции ацинарной ткани.
4. Похудание.
Осмотр:
1. Нередко имеется иктеричность склер и кожных покровов вследствие отека
головки поджелудочной железы, сдавления холедоха индуративным
процессом, рубцового сужения сфинктера Одди, наличия конкрементов в
желчных протоках либо в ампуле фатерова сосочка.
2. Снижение массы тела;
3. Бледность кожных покровов, которая сочетается с сухостью кожи;
4. В области груди и живота можно обнаружить ярко-красные пятнышки
(симптом "красных капель") различного размера, не исчезающие при
надавливании.
Обследование живота:
1. Незначительное вздутие в эпигастральной области.
2. Атрофия подкожной жировой ткани в проекции поджелудочной железы
(симптом Гротта).
3. Пальпация верхней половины живота, в области пупка и левого подреберья
болезненна.
4. Иногда удается пальпировать плотное болезненное образование в
эпигастральной области, отчетливо передающее пульсацию брюшной аорты.
5. При пальпации хвостовой части поджелудочной железы отмечается
болезненность в реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона).
6. При псевдоопухолевой форме хронического панкреатита в зоне поджелудочной
железы можно прощупать плотное, болезненное образование.
7. Иногда имеются увеличение печени, спленомегалия (при тромбозе
селезеночной вены).
Диагностика.
1. Жалобы (см. выше).
2. Объективное исследование (см. выше)
3. Инструментальные исследования.
Рентгенологическое исследование:
- обзорная рентгенография позволяет обнаружить камни в желчных путях,
обызвествление стенок кисты, конкременты в поджелудочной железе;
- с помощью КТ можно определить размер и контуры поджелудочной железы,
выявить опухоль или кисту.
- Рентгенография желудка позволяет выявить его смещение, сужение
просвета и развертывание контура петли двенадцатиперстной кишки при
кистах поджелудочной железы.
- Рентгенография двенадцатиперстной кишки в состоянии гипотонии (атропин
0.1% - 1.0 мл, глюконат кальция 10% - 10.0 внутривенно) помогает
обнаружить парапапиллярный дивертикул, опухоль фатерова сосочка,
дуоденобилиарный рефлюкс, контуры головки поджелудочной железы,
развернутость петли двенадцатиперстной кишки, деформацию нисходящего
сегмента двенадцатиперстной кишки (симптом Фростберга).
- На обзорной рентгенограмме брюшной полости можно выявить кальцификаты
в поджелудочной железе примерно у 30% больны хроническим панкреатитом.
Использование компьютерной томографии, проведение УЗИ позволяют
выявить псевдокисты, кальцификаты, расширение протоков поджелудочной
железы. Радиологические методы исследования очень важны при
дифференциальной диагностике хронического панкреатита и объемных
изменений поджелудочной железы.
- Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. При этой
процедуре в двенадцатиперстную кишку вводят эндоскоп к фатерову соску
и через канал эндоскопа вводят катетер в проток поджелудочной железы,
через который нагнетают контрастное вещество, а затем выполняют серию
рентгеновских снимков для оценки протоковой системы железы. При этом
исследовании хорошо выявляются изменения, типичные для хронического
панкреатита, что позволяет проводить дифференциальный диагноз между
хроническим панкреатитом и раком железы.
Оценка содержания ферментов крови.
Для подтверждения или исключения диагноза острого панкреатита обычно
определяют уровень содержания в крови амилазы и липазы. Эти ферменты при
остром воспалении железы в большом количестве высвобождаются в кровь.
Уровень амилазы быстро снижается на фоне уменьшения остроты процесса, и
через несколько дней после начала заболевания (появление болей) содержание
амилазы либо достигает нормы, либо лишь несколько повышается. Увеличенный
уровень липазы в крови сохраняется значительно дольше. Амилаза крови может
возрастать при других заболеваниях. Для выявления причины повышения уровня
амилазы полезно определить ее фракции, но исследование крайне редко
проводится в клинической практике.
Макроамилаземия в своей основе имеет непанкреатическую причину увеличения
содержания в крови амилазы. При данной патологии амилаза образует крупные
комплексы с белками плазмы, которые не фильтруются почками. В состав
комплекса входят иммуноглобулины, гликопротеины. Почечный клиренс амилазы
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5
