собственными ферментами. Активация ферментов внутри поджелудочной железы
происходит вследствие возрастания внутрипротокового давления, что в свою
очередь является следствием холедохолитиаза, спазм сфинктера Одди и т.д.
Активированные ферменты разрушают стенки ацинуса и попадают в интерстиций
железы. Таким образом, развивается воспаление, сопровождающееся сначала
отеком, а затем некрозом. Считается, что жировой некроз железы вызывает
фосфолипаза А, которая, попадая в кровь, может вызывать подобные некрозы на
брюшине, плевре и т.д. Трипсин может вызывать разрушение стенок сосудов
(разрушает эластические волокна). Протеолитическая активность может
нарастать вследствие тромбозов сосудов, что в конечном итоге приводит к
массивному некрозу.
Клиническая картина.
Жалобы:
1. На постоянные, внезапно возникшие, сильные опоясывающие боли и боли в
эпигастральной области; интенсивность болей несколько снижается если
больной садится, наклонившись вперед.
2. Тошнота и рвота. Рвота многократная, не приносящая облегчения. Сначала
желудочным, затем кишечным содержимым.
3. Признаки интоксикации: повышение температуры, угнетение сознания,
головная боль, слабость, озноб, и т.д.
Объективно:
1. При осмотре:
- кожа и слизистые оболочки часто бледные, иногда цианотичные или
желтушные
- цианоз лица и туловище (симптом Мондора)
- цианоз лица и конечностей (симптом Лагерфельда)
- имбибиция кровью на коже боковых отделов живота (симптом Грея
-Тернера)
- имбибиция кровью вокруг пупка - симптом Каллена
- петехии вокруг пупка (симптом Грюнвальда)
- петехии на ягодицах (симптом Дэвиса)
Последние 4 симптома характерны для панкреонекроза.
2. При пальпации живота:
- болезненность и напряженность в эпигастральной области, умеренное
вздутие
- положительный симптом Щеткина - Блюмберга
- положительный симптом Воскресенского (исчезновение пульсации брюшной
аорты)
- положительный симптом Мейо-Робсона (болезненность при пальпации в
реберно-позвоночном углу)
Панкреонекроз: тяжелое состояние, многократная рвота, повышение температуры
тела, цианоз кожных покровов, тахикардия, гипотензия, олигурия, симптомы
перитонита. Тяжелое воспаление и некроз поджелудочной железы могут вызвать
кровотечение в забрюшинное пространство, способное приводит к гиповолемии и
скоплению крови в мягких тканях:
- имбибиция кровью мягких тканей забрюшинного пространства
распространяется на боковые отделы живота, приводят к возникновению
экхимозов - симптом Грея Тернера;
- распространение крови по жировой клетчатке серповидной связки печени,
приводит к возникновению экхимозов в околопупочной области - симптом
Каллена.
Парапанкреатическая флегмона и абсцесс поджелудочной железы: ухудшение
состояние, повышение температуры тела, озноб, воспалительный инфильтрат в
верхней этаже брюшной полости, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы
влево.
Диагностика.
1. Анамнез:
- прием большого количества жирной и мясной пищи в сочетании с алкоголем
за 1-4 часа до появления первых симптомов (боли в эпигастрии).
2. Жалобы (см.выше)
3. Объективный осмотр (см.выше)
4. Лабораторные методы исследования:
- альфа-амилаза сыворотки крови - активность увеличена в 95% случаев.
При панкреонекрозе - прогрессирующей деструкции поджелудочной железы
активность амилазы может падать; при остром паротите также может быть
высокая активность амилазы в крови;
- клиренс амилазы/клиренс креатинина. Определение содержания амилазы
более информативно при сравнении клиренса амилазы и эндогенного
креатинина. Коэффициент "клиренс амилазы/клиренс креатинина" выше 5
свидетельствует о наличии панкреатита.
- Амилаза мочи
5. Рентгенологические и специальные методы исследования
- обзорная рентгенография органов брюшной полости:
- кальцификаты в области малого сальника и поджелудочной железы, чаще
обнаруживаемые у больных хроническим панкреатитом, злоупотребляющих
алкоголем;
- скопление газа в области малого сальника - признак образования
абсцесса или около поджелудочной железы;
- размытые тени подвздошно-поясничных мышц (m. Psoas) при
забрюшинном некрозе поджелудочной железы.
- Смещение органов брюшной полости вследствие экссудации и отека
малого сальника и органов, располагающихся в непосредственной
близости от поджелудочной железы.
- Спазмированные участки поперечной ободочной кишки, непосредственно
прилегающие к воспаленной поджелудочной железе; выявляют газ в
просвете кишки.
6. Рентгеноконстрастное исследование с бариевой взвесью используют для
диагностики патологи верхних отделов ЖКТ.
- возможно увеличение радиуса подковы двенадцатиперстной кишки
вследствие отека поджелудочной железы.
- при релаксационной дуоденографии можно выявить симптом подушки -
сглаживание или облитерация складок слизистой оболочки медиальной
стенки двенадцатиперстной кишки вследствие отека поджелудочной железы
и ответной воспалительной реакции стенки двенадцатиперстной кишки.
7. УЗИ. При проведении УЗИ прежде всего обратить внимание на анатомию
поджелудочной железы и ее сосудистые ориентиры.
- отек поджелудочной железы, ее утолщение в переднезаднем направлении,
практическое отсутствие тканей между поджелудочной железой и
селезеночной веной - признаки острого панкреатита;
- при УЗИ также можно выявить и другую патологию поджелудочной железы
(например, изменение диаметра протока);
- при хроническом панкреатите часто выявляют кальцификацию или
псевдокисты, содержащие жидкость;
- при хроническом панкреатите в брюшной полости возможно скопление
асцитической жидкости, хорошо выявляемой при УЗИ.
- В большинстве случаев при заболеваниях поджелудочной железы ее
эхогенность снижается вследствие отека или воспаления. Опухоли тоже
почти всегда гипоэхогенны.
- Повышение эхогенности - следствие скопления газа или кальцификации
железы.
- УЗИ брюшной полости имеет ограничения - при большом скоплении газа в
кишечнике (например, при кишечной непроходимости) визуализировать
внутренние органы трудно или невозможно.
8. КТ имеет большую ценность чем УЗИ, наличие газа в кишечнике не влияет на
результат.
- критерии оценки выявленных изменений в поджелудочной железе такие же,
как и при УЗИ.
- Введение в желудок разведенной бариевой взвеси помогает четче
визуализировать поджелудочную железу.
9. Селективная целиакография. При отечном панкреатите выявляют усиление
сосудистого рисунка, при панкреонекрозе - сужение просвета чревного
ствола, ухудшение кровоснабжения железы с участками выключения
сосудистого русла.
10. Радиоизотопное исследование при панкреонекрозе: отсутствие фиксации
изотопа в поджелудочной железе, снижение выделительной функции печени.
11. Лапароскопия. Выявляют очаги жирового некроза, кровоизлияния и отек
желудочно-ободочной связки, характер экссудата (серозный или
геморрагический), оценивают состояние желчного пузыря.
Лечение.
Лечение отечной формы панкреатита проводят в хирургическом отделении только
консервативными методами.
1. Лечебное голодание в течение 2 суток, введение растворов глюкозы,
Рингера-Локка в объеме 1.5 - 2 л, литической смеси (промедол, атропин,
димедрол, новокаин), ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол, гордокс),
5-ФУ и умеренный форсированный диурез;
2. Для снятия спазма сфинктера Одди и сосудов показаны следующие
препараты: папаверина гидрохлорид, атропина сульфат, платифиллин, но-шпа
и эуфиллин в терапевтических дозировках.
3. Антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин, димедрол) уменьшают
сосудистую проницаемость, обладают обезболивающих и седативным эффектами.
4. Паранефральная новокаиновая блокада и блокада чревных нервов с целью
купирования воспалительного процесса и болевой реакции, уменьшения
внешней секреции поджелудочной железы, нормализации тонуса сфинктера
Одди, улучшения оттока желчи и панкреатического сока. Эти манипуляции
можно заменить внутривенным введением 0.5% раствора новокаина.
5. Вышеперечисленные консервативные мероприятия улучшают состояние больных
с отечной формой панкреатита. Как правило, на 3-5 сутки больных
выписывают в удовлетворительном состоянии.
Лечение жирового и геморрагического панкреонекроза проводят в
реанимационном отделении.
1. Для быстрого восстановления ОЦУ и нормализации водно-электролитного
обмена внутривенно вводят растворы глюкозы, Рингера-Локка, бикарбоната
натрия, реополиглюкин, гемодез, литическую смесь, ингибиторы протеаз,
цитостатики, сердечные средства, а затем плазму, альбумин, протеин с
одновременной стимуляцией диуреза. Реополиглюкин понижает вязкость крови
и препятствует агрегации форменных элементов крови, что ведет к улучшению
микроциркуляции и уменьшению отека поджелудочной железы. Гемодез
связывает токсины и быстро выводит их с мочой.
2. Цитостатики (5-ФУ, циклофосфан) оказывает противовоспалительное,
десенсибилизирующее действие и - главное! - тормозят синтез
протеолитических ферментов.
3. Ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс) подавляют активность
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5