Рефераты. Хирургия (холедохолитиаз)

собственными ферментами. Активация ферментов внутри поджелудочной железы

происходит вследствие возрастания внутрипротокового давления, что в свою

очередь является следствием холедохолитиаза, спазм сфинктера Одди и т.д.

Активированные ферменты разрушают стенки ацинуса и попадают в интерстиций

железы. Таким образом, развивается воспаление, сопровождающееся сначала

отеком, а затем некрозом. Считается, что жировой некроз железы вызывает

фосфолипаза А, которая, попадая в кровь, может вызывать подобные некрозы на

брюшине, плевре и т.д. Трипсин может вызывать разрушение стенок сосудов

(разрушает эластические волокна). Протеолитическая активность может

нарастать вследствие тромбозов сосудов, что в конечном итоге приводит к

массивному некрозу.

Клиническая картина.

Жалобы:

1. На постоянные, внезапно возникшие, сильные опоясывающие боли и боли в

эпигастральной области; интенсивность болей несколько снижается если

больной садится, наклонившись вперед.

2. Тошнота и рвота. Рвота многократная, не приносящая облегчения. Сначала

желудочным, затем кишечным содержимым.

3. Признаки интоксикации: повышение температуры, угнетение сознания,

головная боль, слабость, озноб, и т.д.

Объективно:

1. При осмотре:

- кожа и слизистые оболочки часто бледные, иногда цианотичные или

желтушные

- цианоз лица и туловище (симптом Мондора)

- цианоз лица и конечностей (симптом Лагерфельда)

- имбибиция кровью на коже боковых отделов живота (симптом Грея

-Тернера)

- имбибиция кровью вокруг пупка - симптом Каллена

- петехии вокруг пупка (симптом Грюнвальда)

- петехии на ягодицах (симптом Дэвиса)

Последние 4 симптома характерны для панкреонекроза.

2. При пальпации живота:

- болезненность и напряженность в эпигастральной области, умеренное

вздутие

- положительный симптом Щеткина - Блюмберга

- положительный симптом Воскресенского (исчезновение пульсации брюшной

аорты)

- положительный симптом Мейо-Робсона (болезненность при пальпации в

реберно-позвоночном углу)

Панкреонекроз: тяжелое состояние, многократная рвота, повышение температуры

тела, цианоз кожных покровов, тахикардия, гипотензия, олигурия, симптомы

перитонита. Тяжелое воспаление и некроз поджелудочной железы могут вызвать

кровотечение в забрюшинное пространство, способное приводит к гиповолемии и

скоплению крови в мягких тканях:

- имбибиция кровью мягких тканей забрюшинного пространства

распространяется на боковые отделы живота, приводят к возникновению

экхимозов - симптом Грея Тернера;

- распространение крови по жировой клетчатке серповидной связки печени,

приводит к возникновению экхимозов в околопупочной области - симптом

Каллена.

Парапанкреатическая флегмона и абсцесс поджелудочной железы: ухудшение

состояние, повышение температуры тела, озноб, воспалительный инфильтрат в

верхней этаже брюшной полости, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы

влево.

Диагностика.

1. Анамнез:

- прием большого количества жирной и мясной пищи в сочетании с алкоголем

за 1-4 часа до появления первых симптомов (боли в эпигастрии).

2. Жалобы (см.выше)

3. Объективный осмотр (см.выше)

4. Лабораторные методы исследования:

- альфа-амилаза сыворотки крови - активность увеличена в 95% случаев.

При панкреонекрозе - прогрессирующей деструкции поджелудочной железы

активность амилазы может падать; при остром паротите также может быть

высокая активность амилазы в крови;

- клиренс амилазы/клиренс креатинина. Определение содержания амилазы

более информативно при сравнении клиренса амилазы и эндогенного

креатинина. Коэффициент "клиренс амилазы/клиренс креатинина" выше 5

свидетельствует о наличии панкреатита.

- Амилаза мочи

5. Рентгенологические и специальные методы исследования

- обзорная рентгенография органов брюшной полости:

- кальцификаты в области малого сальника и поджелудочной железы, чаще

обнаруживаемые у больных хроническим панкреатитом, злоупотребляющих

алкоголем;

- скопление газа в области малого сальника - признак образования

абсцесса или около поджелудочной железы;

- размытые тени подвздошно-поясничных мышц (m. Psoas) при

забрюшинном некрозе поджелудочной железы.

- Смещение органов брюшной полости вследствие экссудации и отека

малого сальника и органов, располагающихся в непосредственной

близости от поджелудочной железы.

- Спазмированные участки поперечной ободочной кишки, непосредственно

прилегающие к воспаленной поджелудочной железе; выявляют газ в

просвете кишки.

6. Рентгеноконстрастное исследование с бариевой взвесью используют для

диагностики патологи верхних отделов ЖКТ.

- возможно увеличение радиуса подковы двенадцатиперстной кишки

вследствие отека поджелудочной железы.

- при релаксационной дуоденографии можно выявить симптом подушки -

сглаживание или облитерация складок слизистой оболочки медиальной

стенки двенадцатиперстной кишки вследствие отека поджелудочной железы

и ответной воспалительной реакции стенки двенадцатиперстной кишки.

7. УЗИ. При проведении УЗИ прежде всего обратить внимание на анатомию

поджелудочной железы и ее сосудистые ориентиры.

- отек поджелудочной железы, ее утолщение в переднезаднем направлении,

практическое отсутствие тканей между поджелудочной железой и

селезеночной веной - признаки острого панкреатита;

- при УЗИ также можно выявить и другую патологию поджелудочной железы

(например, изменение диаметра протока);

- при хроническом панкреатите часто выявляют кальцификацию или

псевдокисты, содержащие жидкость;

- при хроническом панкреатите в брюшной полости возможно скопление

асцитической жидкости, хорошо выявляемой при УЗИ.

- В большинстве случаев при заболеваниях поджелудочной железы ее

эхогенность снижается вследствие отека или воспаления. Опухоли тоже

почти всегда гипоэхогенны.

- Повышение эхогенности - следствие скопления газа или кальцификации

железы.

- УЗИ брюшной полости имеет ограничения - при большом скоплении газа в

кишечнике (например, при кишечной непроходимости) визуализировать

внутренние органы трудно или невозможно.

8. КТ имеет большую ценность чем УЗИ, наличие газа в кишечнике не влияет на

результат.

- критерии оценки выявленных изменений в поджелудочной железе такие же,

как и при УЗИ.

- Введение в желудок разведенной бариевой взвеси помогает четче

визуализировать поджелудочную железу.

9. Селективная целиакография. При отечном панкреатите выявляют усиление

сосудистого рисунка, при панкреонекрозе - сужение просвета чревного

ствола, ухудшение кровоснабжения железы с участками выключения

сосудистого русла.

10. Радиоизотопное исследование при панкреонекрозе: отсутствие фиксации

изотопа в поджелудочной железе, снижение выделительной функции печени.

11. Лапароскопия. Выявляют очаги жирового некроза, кровоизлияния и отек

желудочно-ободочной связки, характер экссудата (серозный или

геморрагический), оценивают состояние желчного пузыря.

Лечение.

Лечение отечной формы панкреатита проводят в хирургическом отделении только

консервативными методами.

1. Лечебное голодание в течение 2 суток, введение растворов глюкозы,

Рингера-Локка в объеме 1.5 - 2 л, литической смеси (промедол, атропин,

димедрол, новокаин), ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол, гордокс),

5-ФУ и умеренный форсированный диурез;

2. Для снятия спазма сфинктера Одди и сосудов показаны следующие

препараты: папаверина гидрохлорид, атропина сульфат, платифиллин, но-шпа

и эуфиллин в терапевтических дозировках.

3. Антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин, димедрол) уменьшают

сосудистую проницаемость, обладают обезболивающих и седативным эффектами.

4. Паранефральная новокаиновая блокада и блокада чревных нервов с целью

купирования воспалительного процесса и болевой реакции, уменьшения

внешней секреции поджелудочной железы, нормализации тонуса сфинктера

Одди, улучшения оттока желчи и панкреатического сока. Эти манипуляции

можно заменить внутривенным введением 0.5% раствора новокаина.

5. Вышеперечисленные консервативные мероприятия улучшают состояние больных

с отечной формой панкреатита. Как правило, на 3-5 сутки больных

выписывают в удовлетворительном состоянии.

Лечение жирового и геморрагического панкреонекроза проводят в

реанимационном отделении.

1. Для быстрого восстановления ОЦУ и нормализации водно-электролитного

обмена внутривенно вводят растворы глюкозы, Рингера-Локка, бикарбоната

натрия, реополиглюкин, гемодез, литическую смесь, ингибиторы протеаз,

цитостатики, сердечные средства, а затем плазму, альбумин, протеин с

одновременной стимуляцией диуреза. Реополиглюкин понижает вязкость крови

и препятствует агрегации форменных элементов крови, что ведет к улучшению

микроциркуляции и уменьшению отека поджелудочной железы. Гемодез

связывает токсины и быстро выводит их с мочой.

2. Цитостатики (5-ФУ, циклофосфан) оказывает противовоспалительное,

десенсибилизирующее действие и - главное! - тормозят синтез

протеолитических ферментов.

3. Ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс) подавляют активность

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5



2012 © Все права защищены
При использовании материалов активная ссылка на источник обязательна.