чем раньше начато лечение, тем лучше результаты. С этой целью применяется
снижение интенсивности катаболической реакции, о чем сказано выше, введение
гемодеза, лазикса по 20 мг внутривенно или внутримышечно 2—3 раза в день,
гепарина по 5 тыс. ЕД внутримышечно 2—3 раза в день. Введение гепарина
следует проводить, начиная с первых суток после операции, что имеет большое
значение, поскольку он улучшает реологические свойства крови, а
следовательно, и микроциркуляцию, а также способен подавлять активность
кининовой системы, образование серотонина и гистамина. Указанная терапия у
подавляющего большинства больных оказывается весьма эффективной.
Если повторное введение лазикса не приводит к выраженному усилению
диуреза, то необходимо добавить внутривенное введение эуфиллина (10 мл 2,4%
раствора с 40% раствором глюкозы), раствора маннитола (0,5—1 г на 1 кг
массы тела), 4% раствора бикарбоната натрия (100—200 мл).
Следует добавить, что применение регионарного перитонеального диализа
облегчает лечение почечных нарушений при перитоните, так как с диализной
жидкостью, оттекающей из брюшной полости, удаляется в сутки до 600—700 мг
остаточного азота.
8. Восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта.
Паралитическая непроходимость кишечника, которая рано или поздно
развивается при остром гнойном перитоните, является важным звеном в
патогенезе патологического процесса и нередко именно она обусловливает
исход заболевания. Поэтому восстановление моторной функции желудочно-
кишечного тракта — задача первостепенной важности. Следует иметь в виду,
что борьба с парезом и атонией желудочно-кишечного тракта должна быть
комплексной, а проведение мероприятий должно носить профилактический
характер.
Вследствие нарушения моторики, как правило, происходит заброс содержимого
двенадцатиперстной кишки в желудок, последнее, разлагаясь, усиливает
интоксикацию, вызывает тошноту и рвоту. Поэтому в послеоперационном периоде
необходимо наладить постоянную аспирацию желудочного содержимого через
назогастральный зонд с периодическим промыванием его 5—10% раствором
хлористого натрия.
Как указано выше, весьма эффективны в профилактике моторных нарушений
интраоперационные блокады корня брыжейки, мезаколон, малого сальника
раствором новокаина с антибиотиками. Положительное влияние оказывает
периодическое введение в брюшную полость через микроирригаторы подогретого
0,25% раствора новокаина (80—100 мл). Более эффективны антихолинэстеразные
препараты, особенно убретил (дистиг-минбромид) внутримышечно (0,5—1 мл 0,1%
раствора). Обычно суточную дозу распределяют на 2—3 инъекции. Эффективно
также внутримышечное введение 0,1% раствора прозерин в тех
-же дозах.
В послеоперационном периоде большое значение в профилактике моторных
нарушений имеет адекватное обезболивание. Методом выбора для обезболивания
в послеоперационном периоде является длительная перидуральная блокада через
катетер растворами новокаина или тримекаина. Данная блокада не только
снижает боли, она улучшает внешнее дыхание, способствует возбуждению
моторики кишечника [Трунин М.. А., 1968]. Важную роль в профилактике
моторных нарушений играет нормализация электролитного баланса, поскольку
известно, что расстройства его ведут к парезу кишечника.
Вынужденная постоянная аспирация содержимого желудка и двенадцатиперстной
кишки приводит к значительным потерям хлоридов, калия и магния. Поэтому
уровень электролитов и их коррекция должны постоянно контролироваться
лечащим врачом, Кроме указанных мероприятий, широко применяется ранняя
стимуляция моторики желудочно-кишечного тракта путем повторных
гипертонических клизм, внутривенного введения 10% раствора хлористого
натрия, маннитола, внутримышечного введения прозерина, ацеклидина,
нибуфина, питуитрина, реглана .и других препаратов.
Известный эффект в восстановлении перистальтики оказывает и
электростимуляция кишечника либо специально предназначенными для этой цели
аппаратами, либо диадинамическими токами Бернара, генераторами которых
оснащены многие физиотерапевтические отделения.
Весьма осторожно следует относиться к декомпрессии кишечника через
брюшную стенку. Поэтому если во время операции имеется выраженный застой в
тонкой кишке, то производится одномоментная декомпрессия ее путем
проведения зонда через желудок в тонкую кишку или (при аппендэктомии) через
цекостому; при застое в толстой кишке опорожнение производится толстым
зондом, введенным через прямую кишку. Опорожнение необходимо сочетать с
промыванием кишечника теплым раствором фурацилина.
Раннее комплексное применение указанных мероприятий позволяет
восстановить моторику желудочно-кишечного тракта практически у всех
больных.
9. Профилактика тромбоэмболических осложнений. При острых гнойных
перитонитах, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, весьма часты
тромбоэмболические осложнения. В целях профилактики флеботромбозов следует
применять лечебную гимнастику, введение малых доз гепарина (5 тыс. ЕД 2—3
раза подкожно) и внутривенное введение реополиглюкина или полиглюкина.
Гепарин вводится через 4— 6 ч после операции. Раннее введение гепарина
улучшает реологические свойства крови, предотвращает коагулопатию и
способствует восстановлению функции желудочно-кишечного тракта.
При благоприятном течении заболевания на 4—5-й день назначаются
антикоагулянты непрямого действия и аспирин по 0,25 г 2—3 раза в день. На
6—7-й день отменяется гепарин. Антикоагулянты непрямого действия
назначаются до выписки из стационара, а аспирин рекомендуется принимать еще
в течение 2 нед после выписки.
10. Лечение и профилактика дыхательных расстройств. Осуществляется путем
назначения дыхательных упражнений, откашливания, аспирации слизи из глотки
и трахеи, частого повторения теплых содовых ингаляций, назначения аэрозолей
с антибиотиками, протеолитическими ферментами, бронхолити-ческими
лекарствами, банок, горчичников, вдыхания кислорода. II. Питание.
Питание больных при перитоните чрезвычайно сложно. В первый период
(наличие рвоты, пареза желудочно-кишечного тракта) возможно только
парентеральное питание, 12. Гемосорбция.
В токсической фазе перитонита проводится гемосорбция (или лимфосорбция).
Для этого больному накладывается артериовенозный шунт по Скрибнеру на
сосудах предплечья либо про-
изводится катетеризация бедренных сосудов, локтевой, подключичной вен по
Сельдингеру. К сосудам посредством силиконовой резиновой трубки
подключается стандартная колонка или флакон-колонка объемом 500 см2,
заполненная сорбентом—активированным углем ИГИ, СКТ или другими марками
углей. Скорость перфузии 90—120 мл/мин, продолжительность от 1 до 2 ч.
Этого времени достаточно, чтобы пропустить 1—2 объема крови через колонку.
Вследствие гемосорбции токсичность удается снизить в 2 раза. Кроме того,
гемосорбция позволяет улучшить функциональные показатели печени, снизить
содержание билирубина, азотистых шлаков, иммунных комплексов и др. Метод
гемосорбции при лечении перитонита рекомендуют Р. П. Панченков и соавт.
(1981,1984).
Больной с перитонитом должен помещаться в палату интенсивной терапии. 13.
Гипербарическая оксигенация.
При наличии анаэробной инфекции, вызвавшей перитонит, клиническое течение
заболевания более тяжелое; при этом отмечается высокая летальность. При
лечении этого заболевания, кроме описанной терапии, положительный эффект
оказывает гипербарическая оксигенация с применением различных вариантов
антибактериальных препаратов. Б. В. Петровский рекомендует ряд сочетаний
этих препаратов в суточной дозе, например: 1) 160—320 мг гентамицина и 4—6
г ампициллина внутримышечно, 3 г трихопола в свечах или 1,5 г в таблетках;
2) 1,5—2 г линкомицина внутримышечно, гентамицин, трихопол; 3) 2—3 г
левомицетина внутримышечно, гентамицин, трихопол.
В силу того, что внутривенное введение различных растворов продолжается в
течение нескольких дней, то лучшим способом является использование для
этого центральных вен — подключичной вены. Канюлирование нижней полой,
пупочной и других периферических вен рук и ног чаще вызывает развитие
тромбофлебитов и плохо переносится больными из-за необходимости длительного
удержания конечности в вынужденном положении.
Таков принципиальный план комплексного лечения больных с острым разлитым
перитонитом. В процессе лечения все лечебные мероприятия, дозы препаратов и
т. д. должны индивидуализироваться применительно к клинической и
патофизиологической характеристике заболевания.
Система ведения больных с острым перитонитом в послеоперационном периоде
весьма сложна, многопрофильна, требует постоянного внимания врача и
среднего медицинского работника. Поэтому назначения должны быть строго
регламентированы по времени. А для этого совершенно необходимо иметь
почасовой график ведения больного. Естественно, этот график в зависимости
от состояния или выявленных дополнительных данных может изменяться, однако
стратегическая линия при этом будет сохранена.
Список использованной литературы:
1. Военно-полевая хирургия Брюсов П.Г., Нечаев Э.А. ред. М.: Геотар, 1996г.
2. Лечение перитонита, Федоров В.Д., М. Медицина, 1974г.
3. Оперативная гнойная хирургия (руководство для врачей), Гостищев В.К., М.
Медицина, 1996г.
4. Перитонит, Попов В.А., М.Медицина, 1987г.
5. Хирургические болезни, 2-е издание М.И. Кузин ред., М. Медицина, 1995г.
6. Гнойный перитонит, Савчук Б.Д. М. Медицина , 1979г.
Пишу рефераты: E mail medreferats@usa.net от 10 до 20 тыс. Оплата в Санкт-
Петербурге при получении, в других городах по почте. Возможна предоплата в
счет будущих рефератов. Список готовых рефератов можно заказать по почте
(адрес указан выше).
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6
