Рефераты. Хирургия (Перитонит)

повышением тонуса прекапилляров вследствие гиперпродукции адреналина и

норадреналина. Спазм сосудов повышает периферическое сосудистое

сопротивление и увеличивает нагрузку на сердце, и без того работающее с

большим напряжением в условиях уменьшенного венозного возврата. Все это

приводит к тяжелым изменениям микроциркуляции и способствует проникновению

микробных токсинов в нервный аппарат кишечника, солнечного сплетения и

центральную нервную систему.

Доказаны значительные изменения всех функций печени, которая принимает на

себя первый удар токсических продуктов, попадающих с кровью воротной вены.

Нарушаются все виды обмена, особенно белковый и электролитный. Это нужно

учитывать при лечении перитонитов.

Алгоритм лечения перитонита

Лечение

Методы лечения

Хирургические

- Лапаротомия, раннее удаление или изоляция источника

перитонита;

- Интра- и послеоперационная санация брюшной полости

- Декомпрессия тонкой кишки

Общие

- Массивная антибиотикотерапия направленного действия

- Медикаментозная коррекция нарушений гомеостаза

- Стимуляция либо временное замещение важнейших

детоксикационных систем организма методами эктракорпоральной

гемокоррекции

Предоперационная подготовка

1. Лучше отложить операцию на 2-3 часа для целенаправленной подготовки, чем

начинать ее у неподготовленного больного.

2. Центральные звенья предоперационной подготовки

- Дозированная по объему, времени и качественному составу инфузионная

терапия

- Целесообразна катетеризация центральных вен. Это обеспечивает:

- Большую скорость инфузии

- Возможность контроля ЦВД

- Продолжение инфузии во время и после операции

- Объем инфузионной терапии определяется сроками заболеваниями.

- На ранних стадиях перитонитах, когда гемодинамические

расстройства нерезко выражены (обезвоживание не превываешт 10%

от массы тела), общий обем инфузии до операции составляет 20-35

мл/кг, или 1.5 - 2.0 л в течение 2ч.

- При запущенных процессах, выраженных нарушениях гемодинамики и

водного обмена (потеря жидкости более 10% массы тела) объем

инфузии увеличивается до 25-50 мл/кг, или 3-4 л в течение 2-3 ч.

- Целесообразна катетеризация мочевого пузыря для измерения

почасового диуреза как объективного критерия эффективности

трансфузионной терапии.

- Подготовка ЖКТ:

- На ранних стадиях заболевания достаточно однократного

опорожнения желудка с помощью зонда

- При запущенных процессах зонд должен находится в желудке

постоянно, в течение всего предоперационного периода

- В связи с аткивацией микробной флоры в результате оперативного

процесса в самом начале интенсивной терапии внутривенно вводят

антибиотики широкого спектра действия.

- Осуществить полную коррекцию нарушений гомеостаза до операции

практически невозможно. Достаточно добиться лишь стабилизации АД

и ЦВД, увеличения диуреза.

1. Обезболивание. Основной метод обезболивания при операциях по поводу

перитонита - многокомпонентная сбалансированная анестезия с применением

мышечных релаксантов и ИВЛ.

- В последнее время стала широко применяться спинномозговая анестезия

- При любом варианте общей анестезии хирург должен выполнять

интраоперационную новокаиновую блокаду рефлексогенных зон и корня

брыжейки тонкой, поперечно-ободочной и сигмовидной кишки.

2. Хирургическая тактика. Оперативное лечение перитонита не может быть

стандартизировано из-за разнообразия причин вызывающих его. Операция

состоит из шести последовательно выполняемых этапов:

- Срединная лапаротомия обеспечивает оптимальный доступ ко всем отделам

брюшной полости. В зависимости от локализации очага рану брюшной

стенки можно расширит вверх или вниз.

- Если распостраненный гнойный перитонит выявлен только в процессе

операции, выполняемой из иного разреза, то следует перейти на

срединную лапаротомию.

- Коррекция доступа ранорасширителями позволяет быстро, технически

просто и малотравматично подойти к любому органу брюшной полости.

- Устранение или надежная изоляция источника перитонита.

- Объем хирургического вмешательства должен быть минимальны. Цель

операции - устранение источника перитонита (аппендэктомия, ушивание

перфоративного отверстия, резекция некротизированного участка ЖКТ,

наложение колостомы) или отграничение очага от свободной брюшной

полости. Все реконструктивные операции переносят на второй этап и

выполняют в более благоприятных для пациента условиях.

- Перитонизация. При ушивании дефекта необходимо тщательно

перитонизировать различные участки, лишенные брюшинного покрова.

- Такие места малоустойчивы к инфекции

- Десерозированные поверхности - источник образования спаек

- Швы, наложенные на ткани без последующей перитонизации последних,

могут прорезываться, что приводит к дегерметизации и

прогрессированию перитонита

- Интраоперацинная санация брюшной полости.

- Неприемлемо удаление гноя путем протирания марлевыми салфетками из-

за травматизации серозной оболочки

- Промывание снижает содержание микроорганизмов в экссудате ниже

критического уовня, создавая тем самым благоприятные условия для

ликвидации инфекции

- Качественный состав промывной жидкости не имеет принципиального

значения, так как кратковременный контакт с брюшиной вряд ли

может оказать должное бактерицидное действие на перитонеальную

флору, но при перитоните, вызванном анаэробной флорой

патогенетически обосновано использование 0.3% электрохимически

активированного раствора калия хлорида (ЭХАР-анолит), поскольку

он содержит активированный хлор и кислород.

- Для промывания используют растворы, предварительно охлажденные до

температуры +4-6 градусов. Целесообразность достигаемой при этом

интраоперационной локальной абдоминальной гипотермии заключается

в следующем:

- Снижении интенсивности обменных процессов, резко повышенных

при перитоните;

- Подавлении резорбтивной функции брюшины и уменьшении

эндотоксикоза

- Достижении сосудосуживающего эффекта с повышением системного

АД

- Плотно фиксированные отложения фибрина не удаляют из-за опасности

десерозирования.

- Декомпрессия кишечника.

- Наложение стом при диффузном распространенном перитоните

нежелательно.

- Альтернатива - назогастроинтестинальная интубация тонкой кишки по

Эбботу-Миллеру двухпросветными хлорвиниловыми зондами. Ее

проводят в токсической и терминальной стадиях перитонита, когда

парез кишечника приобретает самостоятельное клиническое значение.

- Протяженность интубации - на 70-90 см дистальнее связки Трейтца

- Толстая кишка. Дренируют через заднепроходное отверстие.

- Зондовая коррекция энтеральной среды, включающая декомпрессию,

кишечный лаваж, энтеросорбцию и ранее энтеральное питание приводит

к раннему восстановлению функциональной активности ЖКТ, снижает

проницаемости кишечного барьера для микрофлоры и токсинов.

- Завершение операции.

- Дренирование брюшной полсоти

- При диффузном местном перитоните дрениурют хлорвиниловыми или

резиновыми трубками, которые подводят к гнойному очагу и выводят

наружу кратчайшим путем.

- Хорошо себя зарекомендовали многоканальные хлорвиниловые дренажи.

По одному каналу дренаж промывают антисептиком. По другому

активно аспирируют перитонеальный экссудат.

- Дренаж из полупроницаемой мембраны дает хороший дренирующий

эффект (благодаря его больной суммарной поверхности, высокой

степени смачиваемости, капиллярным свойствам).

- Ушивание лапартомной раны производят с оставлением дренажей в

подкожной жировой клетчатке. При запущенных формах перитонита

возможно использоание открытого и закрытого методов.

- Открытый метод - оставление на завершающем этапе операции

брюшной полости открытой или временное ее закрытие для того,

чтобы в послеоперационном периоде можно было проводить

систематические ревизии и лаваж

- Терминология. Из множества терминов, используемых для

обозначения метода, наиболее удачным следует считать термин

"перитонеостомия". Он точно отражает суть метода - создания

оперативным путем наружного свища полости брюшины.

- Показания. Метод перитонеостомии - серьезная травматическая

агрессия, а птомоу показания к нему должны быть строгими и

абсолютно аргументированными.

- Терминальная фаза диффузного распространенного перитонита с

явлениями полиорганной недостаточности.

- Любая фаза диффузного распространенного перитонита с

массивным каловым загрязнением брюшины.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6



2012 © Все права защищены
При использовании материалов активная ссылка на источник обязательна.