3. Поздняя – терминальная стадия – наступает спустя 36 часов после
начала заболевания. Для этого периода характерны резкие
функциональные расстройства гемодинамики. Живот значительно
вздут, перистальтика не выслушивается. Развивается перитонит.
Рентгенологическое исследование является основным специальным
методом диагностики ОКН. При этом выявляются следующие признаки:
1. Чаша Клойбера – горизонтальный уровень жидкости с куполообразным
просветлением над ним, что имеет вид перевернутой вверх дном
чаши. При странгуляционной непроходимости могут проявляться уже
через 1 час, а при обтурационной непроходимости - через 3-5 часов
с момента заболевания. Количество чаш бывает различным, иногда
они могут наслаиваться одна на другую в виде ступенчатой
лестницы.
2. Кишечные аркады. Получаются, когда тонкая кишка оказывается
раздутой газами, при этом в нижних коленах аркад видны
горизонтальные уровни жидкости.
3. Симптом перистости (поперечная исчерченность в форме растянутой
пружины) встречается при высокой кишечной непроходимости и связан
с растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки
слизистой. Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта
применяется при затруднениях в диагностике кишечной непроходимости.
Больному дают выпить 50 мл бариевой взвеси и проводят
динамическое исследование пассажа бария. Задержка его до 4-6
часов и более дает основание заподозрить нарушение двигательной
функции кишечника.
Дифференциальный диагноз:
ОКН имеет ряд признаков, которые наблюдаются и при других
заболеваниях, что вызывает необходимость проведения дифференциальной
диагностики между ОКН и заболеваниями, имеющими сходные клинические
признаки.
Острый аппендицит. Общими признаками являются боли в животе,
задержка стула, рвота. Но боли при аппендиците начинаются
постепенно и не достигают такой силы, как при непроходимости. При
аппендиците боли локализованы, а при непроходимости имеют
схваткообразный характер, более интенсивны. Усиленная перистальтика и
звуковые феномены, выслушиваемые в брюшной полости, свойственны
кишечной непроходимости а не аппендициту. При остром аппендиците не
бывает рентгенологических признаков свойственных непроходимости.
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Общими
симптомами являются внезапное начало, сильные боли в животе,
задержка стула. Однако при прободной язве больной принимает
вынужденное положение, а при кишечной непроходимости больной
беспокоен, часто меняет положение. Рвота не характерна для прободной
язвы, но часто наблюдается при кишечной непроходимости. При
прободной язве брюшная стенка напряжена, болезненна, не участвует в
акте дыхания, в то время как при ОКН живот вздут, мягкий,
малоболезненный. При прободной язве с самого начала заболевания
отсутствует перистальтика, не выслушивается «шум плеска».
Рентгенологически при перфоративной язве определяется свободный газ
в брюшной полости, а при ОКН – чаши Клойбера, аркады, симптом
перистости.
Острый холецистит. Боли при остром холецистите носят постоянный
характер, локализуются в правом подреберье, иррадиируют в правую
лопатку. При ОКН боли схваткообразные, нелокализованные. Для острого
холецистита характерна гипертермия, чего не бывает при кишечной
непроходимости. Усиленная перистальтика, звуковые феномены,
рентгенологические признаки непроходимости отсутствуют при остром
холецистите.
Острый панкреатит. Общими признаками является внезапное начало
сильных болей, тяжелое общее состояние, частая рвота, вздутие живота
и задержка стула. Но при панкреатите боли локализуются в верхних
отделах живота, носят опоясывающий, а не схваткообразный характер.
Отмечается положительный симптом Мейо-Робсона. Признаки усиленной
перистальтики, характерные для механической кишечной непроходимости,
при остром панкреатите отсутствуют. Для острого панкреатита
характерна диастазурия. Рентгенологически при панкреатите отмечается
высокое стояние левого купола диафрагмы, а при непроходимости -
чаши Клойбера, аркады, поперечная исчерченность.
При инфаркте кишечника, как и при ОКН отмечаются сильные
внезапные боли в животе, рвота , тяжелое общее состояние, мягкий
живот. Однако боли при инфаркте кишечника постоянны, перистальтика
полностью отсутствует, вздутие живота небольшое, нет асимметрии
живота, при аускультации определяется «мертвая тишина». При
механической кишечной непроходимости превалирует бурная перистальтика,
выслушивается большая гамма звуковых феноменов, вздутие живота
более значительное, часто асимметричное. Для инфаркта кишечника
характерны наличие эмбологенного заболевания, мерцательная аритмия,
патогномоничен высокий лейкоцитоз (20-30 х109/л).
Почечная колика и ОКН имеют сходные признаки – резко выраженные
боли в животе, вздутие живота, задержка стула и газов, беспокойное
поведение больного. Но боли при почечной колике иррадиируют в
поясничную область, половые органы, имеются дизурические явления с
характерными изменениями в моче, положительный симптом Пастернацкого.
На обзорной рентгенограмме в почке или мочеточнике могут быть
видны тени конкрементов.
При пневмонии могут появиться боли в животе и его вздутие,
что дает основание думать о кишечной непроходимости. Однако для
пневмонии характерны высокая температура, учащенное дыхание, румянец
на щеках, а физикальное исследование обнаруживает крепитирующие
хрипы, шум трения плевры, бронхиальное дыхание, притупление
легочного звука. При рентгенологическом исследовании можно обнаружить
пневмонический очаг.
При инфаркте миокарда могут быть резкие боли в верхней части
живота, его вздутие, иногда рвота, слабость, снижение артериального
давления, тахикардия, то есть признаки, напоминающие странгуляционную
кишечную непроходимость. Однако при инфаркте миокарда не бывает
асимметрии живота, усиленной перистальтики, симптомов Валя, Склярова,
Шимана, Спасокукоцкого-Вильмса и отсутствуют рентгенологические признаки
кишечной непроходимости. Электрокардиографическое исследование помогает
уточнить диагноз инфаркта миокарда.
Лечение острой кишечной непроходимости.
Лечение ОКН может быть консервативным и оперативным и зависит
от вида кишечной непроходимости. Консервативное лечение показано при
динамической кишечной непроходимости. Механическая непроходимость в
большинстве случаев требует хирургического вмешательства. Однако в
первые часы заболевания дифференциальная диагностика механической и
динамической непроходимости не всегда возможна, поэтому прибегать к
экстренной операции не следует, за исключением случаев бесспорно
доказанной странгуляции или наличия перитонита. Кроме того,
консервативные мероприятия могут ликвидировать и некоторые формы
механической обтурационной непроходимости – копростаз, спаечные формы
непроходимости, обтурацию кишки опухолью.
Консервативное лечение включает в себя:
1. Воздействие на вегетативную нервную систему – двусторонняя
паранефральная новокаиновая блокада
2. Декомпрессия желудочно-кишечного тракта путем аспирации содержимого
через назо-гастральный зонд и сифонную клизму.
3. Коррекцию водно-электролитных расстройств, дезинтоксикационную,
спазмолитическую терапию, нормализацию
Восстановление функции кишечника способствует декомпрессия
желудочно-кишечного тракта, так как вздутие кишечника влечет за
собой нарушение капиллярного а позже венозного и артериального
кровообращения в стенке кишки и прогрессивное ухудшение функции
кишечника.
Для компенсации водно-электролитных нарушений используется
раствор Рингера-Локка, который содержит не только ионы натрия и
хлора, но и все необходимые катионы. Для компенсации потерь калия
в состав инфузионных сред включают растворы калия наряду с
растворами глюкозы с инсулином. При наличии метаболического ацидоза
назначают раствор бикарбоната натрия. При ОКН развивается дефицит
объема циркулирующей крови в основном за счет потери плазменной
части крови, поэтому необходимо вводить растворы альбумина,
протеина, плазмы, аминокислот. Для улучшения микроциркуляции
назначают реополиглюкин с компламином и тренталом. По показаниям
применяют кардиотропные препараты. Критерием адекватного объема
вводимых инфузионных сред служит нормализация объема циркулирующей
крови, показателей гематокрита, центрального венозного давления,
увеличение диуреза. Почасовой диурез должен быть не менее 40
мл/ч.
Отхождение обильного количества газов и кала, прекращение болей
и улучшение состояния больного после проведения консервативных
мероприятий свидетельствует о разрешении кишечной непроходимости.
Если консервативное лечение не дает эффекта в течение 2-3 часов,
то больного необходимо оперировать. Применение средств, возбуждающих
перистальтику, а также слабительных, при неликвидированной кишечной
непроходимости противопоказано.
При оперативном лечении острой кишечной непроходимости
применяется эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами. Брюшная полость
вскрывается средне-срединным доступом. Локализацию препятствия
определяют по состоянию петель кишечника, которые выше препятствия
раздуты, а ниже находятся в спавшемся состоянии. Необходимо
осмотреть кишечник на всем протяжении, так как препятствия могут
быть на различных уровнях, в нескольких местах.
Как только препятствие обнаружено, необходимо его устранить:
спайки рассекают, заворот разворачивают, производят инвагинацию.
Устранение обтурационной непроходимости в одних случаях достигается
путем энтеротомии, в других – путем резекции кишки. После устранения
причины непроходимости оценивают степень жизнеспособности кишки.
Предварительно в брыжейку тонкой кишки вводят 80-100 мл 0,25%
раствора новокаина, кишку обкладывают салфетками, смоченными горячим
физиологическим раствором и выжидают 5-10 мин. Исчезновение
цианотичной окраски кишки, появление пульсации сосудов брыжейки и
активной перистальтики кишки являются свидетельством ее
жизнеспособности. Нежизнеспособная кишка должна быть резецирована в
пределах здоровых тканей. Учитывая, что некротические изменения
появляются сначала в слизистой оболочке, а серозные покровы
поражаются в последнюю очередь и могут быть мало изменены при
обширном некрозе слизистой кишечника, резекция производится
обязательно с удалением не менее 30-40 см приводящей петли и 15-
20 см отводящей петли кишечника.
Большое значение в борьбе с интоксикацией придется удалению
токсичного кишечного содержимого, которое скапливается в приводящем
отделе и петлях кишечника, подвергшихся странгуляции. Это эффективно
достигается сцеживанием кишечного содержимого через назоинтестинальный
зонд Миллера-Эбботта, либо сцеживанием его в кишку, подлежащей
резекции, либо через зонд, введенный в желудок или толстую кишку.
Опорожнение кишечника через энтеротомическое отверстие нежелательно,
поскольку при этом можно инфицировать брюшную полость.
После резекции петель тонкого и правой половины толстого
кишечника между приводящим и отводящим отделами кишечника
накладывают анастомоз. В случаях кишечной непроходимости на почве
опухоли левой половины толстой кишки. А также при гангрене
сигмовидной кишки восстановление проходимости кишечника проводят в
два этапа. 1 этап – резекция кишки с выведением одноствольной
колостомы. 2 этап - восстановление проходимости кишечника - выполняется
в плановом порядке после улучшения состояния больного. Наложение
первичного анастомоза опасно в связи с большим риском развития
несостоятельности швов толстокишечного анастомоза. Операция по поводу
неоперабельной опухоли, вызвавшей обтурацию, может быть закончена
наложением внутреннего обходного межкишечного анастомоза или
наложением двуствольной колостомы. Обходной анастомоз также применяют
при спаечной непроходимости, при плотных сращениях кишечных петель,
разделить которые, не повредив их стенки не представляется
возможным.
Послеоперационное ведение больных.
Особенностью послеоперационного периода при ОКН является наличие
пареза кишечника, водно-электролитных расстройств, тяжелой
интоксикации, обезвоживание организма, нарушений кислотно-щелочного
состояния. Поэтому мероприятия, направленные на устранение этих
патогенетических моментов, начатые в предоперационном периоде и
проводимые во время операции, должны продолжаться и после операции.
Большое значение в профилактике и лечении пареза принадлежит
декомпрессии кишечника. Это достигается длительной аспирации
кишечного содержимого через зонд Миллера-Эбботта и, в меньшей
степени, аспирацией желудочного содержимого. Постоянная аспирация
осуществляется в течение 3-4 суток, до уменьшения интоксикации и
появления перистальтики кишечника. В течение этого времени больной
находится на парентеральном питании. Суточный объем инфузионных
сред составляет 3-4 л.
Восстановление функции кишечника способствует коррекции водно-
электролитных расстройств. Для стимуляции моторной функции кишечника
используют паранефральную новокаиновую блокаду, антихолинэстеразные
препараты (прозерин), ганглиоблокаторы (диколин, димеколин),
гипертонический раствор хлористого натрия, токи Бернара,
очистительные клизмы.
Тяжелым больным назначают кортикостероиды для профилактики и
лечения адренокортикальной недостаточности, возникающей благодаря
шоку и интоксикации. После операции всем больным назначают
антибиотики. Антибиотиками систематически промывают брюшную полость,
если проводилось ее дренирование. Также показана антикоагулянтная
терапия под контролем коагулограммы, чтобы предотвратить последствия
сосудистых нарушений при ОКН.
Литература:
1. Норенберг-Чарквиани А. Е. «Острая непроходимость кишечника», М.,
1969;
2. Савельев В. С. «Руководство по неотложной хирургии органов брюшной
полости», М., 1986;
3. Скрипниченко Д.Ф. «Неотложная хирургия брюшной полости», Киев,
«Здоров’я», 1974;
4. Хегглин Р. «Дифференциальная диагностика внутренних болезней», М.,
1991.
Страницы: 1, 2, 3
