Существуют также общие факторы, способствующие развитию острого

аппендицита:

1. Алиментарный фактор.

2. Существование в организме очага инфекции, из которого происходит

гематогенное распространение.

3. Заболевания, сопровождающиеся выраженными иммунными реакциями.

Под влиянием этиологических факторов начинается серозное воспаление,

нарушается в еще большей степени микроциркуляция, развивается некробиоз. На

этом фоне усиливается размножение микроорганизмов, повышается концентрация

бактериальных токсинов. В результате, серозное воспаление сменяется

деструктивными формами, развиваются осложнения.

Патологическая анатомия.

При остром аппендиците возможны все варианты острого воспаления. По

распространенности они могут быть очаговыми и диффузными.

Патологоанатомические формы острого аппендицита.

1. серозный (очаговый и диффузный)

2. Очаговый гнойный

3. Флегмонозный

4. Флегмонозно-язвенный

5. Апостематозный с образованием мелких внутристеночных абсцессов

6. Гангренозный

Классификация острого аппендицита.

Классификация острого аппендицита носит клинико-морфологический характер и

основана на степени выраженности и разнообразности воспалительных изменений

и клинических проявлений.

Формы острого аппендицита.

1. Острый простой (поверхностный) аппендицит.

2. Острый деструктивный аппендицит.

- Флегмонозный (с перфорацией и без перфорации)

- Гангренозный (с перфорацией и без перфорации)

3. Осложненный острый аппендицит

- Осложненный перитонитом - местным, отграниченными, разлитым,

диффузным

- Аппендикулярный инфильтрат

- Периаппендикулярный абсцесс

- Флегмона забрюшинной клетчатки

- Сепсис, генерализованная воспалительная реакция

- Пилефлебит

Осложнения острого аппендицита.

Без проведения своевременного адекватного лечения возможно развитие

осложненных форм острого аппендицита, что связано с различными вариантами

распространения и течения воспалительного процесса. Каждая из этих форм

имеет свои клинические проявления:

1. Острый аппендицит, осложненный разлитым или диффузным перитонитом.

Распространение воспаления на значительную часть брюшины происходит на

3-4 сутки и ранее в результате гангрены или перфорации червеобразного

отростка. При этом болезненность, вначале локализованная в правой

подвзодшной области, начинает быстро распространяться по всему животу.

В этот период на смену напряжению передней брюшной стенки появляется

вздутие живота. Это отличает начальные стадии перитонита при остром

аппендиците от такового при перфорации полого органа, когда брюшная

стенка с самого начала напряжена "как доска". Симпто Щеткина-Блюмберга

выражен во всех отделах живота, постепенно его выраженность ослабевает.

При аускультации живота не выслушиваются кишечные шумы. Имеется

задержка газов и стула. Внешней больной беспокоен, глаза его тревожные,

черты лица заострены, кожа приобретает серо-зеленый оттенок. Все это

можно охарактеризовать как лицо Гиппократа. Температура тела повышается

до 39-40 градусов, пульс резко учащается до 120 и более ударов в

минуту. Артериальное давление постепенно снижается по мере

прогрессирования перитонита. При исследовании периферической крови

выявляется нарастание лейкоцитоза и СОЭ, усиливается сдвиг

лейкоцитарной формулы влево. При рентгенологическом исследовании живота

можно обнаружить скопление жидкости и газа в слепой кишке и в различных

отделах тонкой кишки (чаши Клойбера).

2. Аппендикулярный инфльтрат. Аппендикулярный инфильтрат может

образовываться уже на 3-4 сутки от начала заболевания. Он является

следствием отграничения воспалительного процесса за счет большого

сальника, петель тонкой кишки, кармано и складок париетальной брюшины,

которые склеиваются между собой. В центре инфильтрата располагается

воспаленный червеобразный отросток. Вначале инфильтрат рыхлый, спаянные

органы легко разъединить. Но через 2-3 дня после образования инфильтрат

становится плотным и тогда разъединить его элементы без повреждения

невозможно. Клинические проявления аппендикулярного инфильтрата в

начале заболевания те же, что и при остром аппендиците. Состояние

больного, как правило удовлетворительное. В правой подвздошной области

прощупывается больших размеров или меньших размеров, болезненное при

пальпации образование с довольно четкими контурами. Нижний полюс

образования иногда может быть доступен пальпации при пальцевом

исследовании прямой кишки или вагинальном исследовании у женщин. Живот

в остальных местах умеренно вздут, мягкий, безболезненный. Температура

повышена. Тахикардия, умеренный лейкоцитоз. Возможны два варианта

течения аппендикулярного инфильтрата. Первый, благоприятно протекающий,

завершается рассасыванием инфильтрата в течение 4-6 недель. Второй

неблагоприятный, вариант течения аппендикулярного инфильтрата связан с

абсцедированием. Образование гнойника сопровождается ухудшением общего

состояния больного. Лихорадка приобретает гектический характер с

большими суточными колебаниями, нарастает лейкоцитоз. Инфильтрат

увеличивается в размерах и становится более болезненными. чЕрез брюшную

стенку иногда удается ощутить зыбление. Размягчение инфильтрата можно

также определить при пальпации через стенку прямой кишки или правую

стенку влагалища у женщин. Гнойник может прорваться в брюшную полость с

развитием перитонита. Иногда гной нахоится самостоятельный выход и

опорожняется через слепую кишку, расплавляя ее стенку. При этом у

больного отмечается жидкий зловонный стул, после чего резко снижается

температура. Известный случаи прорыва гнойника в одну из прилежащих

петель тонкой кишки или в мочевой пузырь.

3. Гнойники различной локализации.

- Дуглас-абсцессы - отграниченное скопление гноя в прямокишечно-

пузырном углублении у мужчин или в прямокишечно-маточном углублении

(дугласовом кармане) у женщин. Встречаются в 0.2% случаев.

Клинически: на 4-5 день, нередко позже поднимается температура, могут

быть несильные боли в животе, иногда дизурия, неприятные ощущения в

прямой кишке, учащенные позывы к дефекации. При пальцевом

исследовании прямой кишки выявляется нависание передней стенки кишки,

может быть пропальпирован болезненный инфильтрат или абсцесс. При

выявлении очага размягчения (формирование абсцесса) - выскрытие через

прямую кишку (у женщин можно через влагалище) и дренирование полости

абсцесса.

- Поддиафрагмальный абсцесс - отграниченное скопление гноя в

поддиафрагмальном пространстве над печенью. Встречаются реже, чем

Дуглас-абсцессы, но отличаются более бурным клиническим течением с

выраженной гнойной интоксикацией и тяжелым общим состоянием больного.

Клинически: значительный подъем температуры, боли в правой половине

грудной клетки, затрудненное дыхание, сухой кашель (симптом

Троянова), большой щадит позвоночник при движениях туловища (симптом

Сенатора). При объективном обследовании - живот мягкий, может

определяться увеличение размеров печени и болезненность при ее

пальпации, ослабленное дыхание в нижних отделах лекгих справа. Для

подтверждения диагноза, уточнения локализации абсцесса и выбора

оптимального хирургического доступа важное значение имеет

рентгенологическое исследование. В зависимости от локализации

абсцесса его вскрытие производится передним или задним внебрюшинными

доступами или чрезплеврально.

- Межкишечные абсцесс - отграниченное скопление гноя между петлями

тонкой кишки. При остром аппендиците встречаются в 0.02% случаев. На

уровне абсцесса определяется локальное напряжение мышц брюшной

стенки, болезненность, симптомы раздражения брюшины. Часто

пальпируется инфильтрат. Повышение температуры, лейкоцитоз.

4. Пилефлебит - распространение тромбофлебита на воротную вену (из

аппендикулярной вены через v. Ileocolica а далее v. Mesenterica

superior), что приводит к развитию гнойников печени. До 1935 года

встречался в 0.4% всех аппендицитов. Сейчас значительно реже. Развивается

через 2-3 дня или через 2-3 недели от начала заболевания. Клинически:

потрясающие ознобы и лихорадка (39-40 градусов) с размахами в 1-2

градуса, лицо бледное, черты заостряются, тахикардия, гипотония.

Беспокоят боли в правой половине живота и в эпигастральной области.

Увеличенная и болезненная печень, появляется иктеричность. При

значительном нарушении оттока через воротную вену может быть асцит. Живот

мягкий, иногда вздут. У некоторых больных понос. Прогноз для жизни весьма

серьезен. Лечение: массивные дозы антибиотиков с гепарином, введение

фибринолизина (лучше использовать введение через сосуды круглой связки

печени), вскрытие гнойников печени.

5. Кишечные свищи. Причины возникновения: вовлечение в воспаление стенок

прилежащих кишечных петель с последующей их деструкцией; грубая

хирургическая техника, сопряженная с десерозированием стенки кишки или

неправильная обработка культи червеобразного отростка; пролежни,

обусловленные давлением твердых дренажей и тугих тампоном, длительно

удерживаемых в брюшной полости. Клиника: через 4-7 дней после

аппендэктомии появляются боли в правой подздошной области, там

определяется глубокий болезненный инфильтрат. У некоторых больных

наблюдаются симптомы частичной кишечной непроходимости. Если рана не была

зашита, то уже на 6-7 день по тампону начинает выделяться кишечное

содержимое и формируется свищ. При зашитой ране клиническая картина

тяжелее: больного лихорадит, симптомы перитонита и интоксикации

нарастают, могут образовываться затеки кала. Самопроизвольное вскрытие

свища происходит на 10-30 день или раньше, после активного вмешательства

хирурга. Обычно формируется трубчатый свищ (слизистая кишки открывается в

глубине, сообщаясь с наружной средой через ход, выстланный грануляциями),

реже губовидный (слизистая срастается с кожей). Кишечные свищи

аппендикулярного происхождения в 10% случаев дают летальные исходы.

Лечение индивидуально. В процессе формирования свища

противовоспалительная и общеукрепляющая терапия, вскрытие затеков,

восполнение потерь белка и др. Трубчатые свищи обычно закрываются

консервативно.

Использованная литература.

1. Арсений А.К. "Диагностика острого аппендицита", Кишинев, 1978г.

2. Дехтярь Е.Г. "Острый аппендицит у женщин", Москва 1971г.

3. Колесов В.И. "Клиника и лечение острого аппендицита", Ленинград,

1972г.

4. Матящин И.М., Балтайтис Ю.В., Яремчук Н.Г., "Осложнения аппендицита",

Киев, 1974г.

5. Русанов А.А. "Аппендицит" Ленинград, 1979г.

6. Седов В.М., Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М. и др. "Лапароскопическая

аппендэктомия"., Санкт-Петербург, 1994г.

7. Утешев Н.С. и др. "Острый аппендицит", Москва, 1975г.

Страницы: 1, 2