поверхностно расположены (Дренирование с помощью торакоцентеза,
пневмотомия).
В период предоперационной подготовки необходимо вливание антисептических
растворов, 1% раствора хлористого кальция, белковых препаратов, 5—10%
растворов глюкозы, электролитов, плазмы и крови для ликвидации интоксикаций
и нарушений электролитного, кислотно-основного, белкового, энер-
гетического баланса, анемии. Для борьбы с гипоксией широко применяется
гипербарическая оксигенация.
Подготовка больных к резекции легких осуществляется в среднем в течение
2—3 нед, когда в большинстве случаев удается добиться существенного
улучшения общего состояния и тем самым значительно уменьшить риск операции.
Чаще всего прибегают к удалению доли легкого, однако из-за
распространенности нагноительного процесса нередко оказывается необходимой
пневмонэктомия. Вследствие выраженного спаечного процесса в плевральной
полости в техническом отношении эта операция сложнее, чем у больных острыми
нагноениями легких.
Осложнения после резекций легких по поводу хронических абсцессов (легочно-
сердечная недостаточность, эмпиема плевры и бронхиальные свищи,
кровотечения) наблюдаются часто и являются основной причиной летальных
исходов, частота которых составляет 10—15%. Больные, перенесшие резекции
легких, нуждаются в реабилитационных мероприятиях.
Профилактика хронических абсцессов должна заключаться в своевременном
лечении острых абсцессов легких в условиях специализированных стационаров,
а также квалифицированном диспансерном наблюдении за выписавшимися с сухими
остаточными полостями в легких.
Порядок освидетельствования военнослужащих, страдающих хроническим
абсцессом легкого, такой же, как и в случаях заболевания острыми абсцессами
и гангреной легких.
Бронхоэктазии
Бронхоэктазии — необратимые морфологические изменения (расширение,
деформация) и функциональная неполноценность бронхов, приводящие к
хроническому нагноительному заболеванию легких.
Среди других заболеваний легких бронхоэктазии составляют от 10 до 30%, а
при флюорографии это заболевание выявляется приблизительно у 1—2 из 1000
обследованных. Более чем у половины больных оно диагностируется в возрасте
до 5 лет и у одной трети всех пациентов — на первом году жизни. В возрасте
до 10 лет бронхоэктазии у мальчиков и девочек обнаруживаются одинаково
часто. В зрелом возрасте мужчины болеют в 1,3—1,9 раза чаще, чем женщины.
Среди взрослого населения (по секционным данным) частота бронхоэктазии
составляет от 2 до 4%.
Этиология. Наиболее известны две теории развития бронхоэктазии. Согласно
одной из них, они рассматриваются как заболевание врожденного, а по
другой—приобретенного характера. В основе доказательств врожденного
происхождения этого заболевания лежат более частое поражение пациентов в
раннем детском возрасте, отсутствие у большинства из них плевральных
сращений, изолированные нарушения структуры стенок бронхов, частая
левосторонняя и нижнедолевая локализация, где условия эмбрионального
развития легких имеют существенные особенности, а также выявление этой
патологии у близнецов, наличие семейных бронхоэктазии и нередкое их
сочетание с другими явно врожденными пороками развития (обратным
расположением внутренних органов, пороками сердца, недостаточностью желез
внутренней секреции, муковисци-дозом, гипоплазией матки, энтероптозом,
ферментопатиями и т. п.).
Однако большинство авторов придерживается теории приобретенного
происхождения этой патологии, считая основным этиологическим фактором
генетически детерминированную неполноценность бронхиального дерева
(недоразвитие элементов бронхиальной стенки — гладкомышечных структур,
эластической и хрящевой ткани, недостаточность механизмов защиты и т.д.),
которая в сочетании с нарушением бронхиальной проходимости и появлением
инфекционного воспаления приводит к стойкой деформации бронхов. Это
положение подтверждается клиническими наблюдениями, т. к. формированию
бронхоэктазии в значительной степени способствуют грипп, острые
респираторные заболевания, корь, коклюш, бронхиты, пневмонии, абсцессы
легких, первичный туберкулезный комплекс, туберкулез легких,
несвоевременное удаление из трахеобронхяального дерева аспирированных
инородных тел, синуситы, тонзиллиты, аденоиды и т. п.
Патогенез. Наиболее часто бронхоэктазии развиваются на фоне
обтурационного ателектаза, связанного с нарушением отхождения мокроты и
задержкой ее в бронхах. Этому способствуют дистрофические изменения
бронхиальных стенок, нарушение их иннервации, утрата сократительной функции
под влиянием воспалительных процессов как в стенке бронха, так и в
перибронхиальных тканях. При воспалении и склеротических изменениях стенки
бронхов теряют тонус, бронхиальное дерево утрачивает очистительную функцию,
что приводит к переполнению бронхов и расширению их изнутри накапливающейся
инфицированной мокротой. Возникающий при этом ателектаз части легкого
является мощным толчком для формирования бронхоэктазии. По мере нарастания
вентиляционно-перфузионных нарушений вследствие развития пневмосклероза и
пневмофиброза в этой зоне, а также эмфиземы непораженных участков легких у
больных постепенно прогрессирует легочно-сердечная недостаточность.
Патологическая анатомия. В целом левое легкое поражается в 2—3 раза чаще,
чем правое. В детском возрасте преобладают левосторонние бронхоэктазии.
Начиная с 20 лет, ча стота поражения правого и левого легкого
выравнивается. а после 30 лет преобладают правосторонние процессы.
Преобладание правосторонней локализации бронхоэктазий у больных старше 30
лет обусловлено более частым поражением бронхов верхней и средней долей
правого легкого. Двусторонние поражения отмечаются одинаково часто во всех
возрастах. Характерна преимущественно нижнедолевая локализация процесса:
нижняя доля слева поражается приблизительно у девяти, справа—у шести из
десяти пациентов, страдающих брон-хоэктазиями. Нижнедолевые бронхоэктазий
часто сочетаются с поражением средней доли справа и язычковых сегментов
слева. Генерализованные формы заболевания с тотальным поражением обоих
легких встречаются приблизительно у 6% больных.
Вовлеченная в процесс часть легкого уменьшается в объеме, становится
полнокровной, мало воздушной и плотной. Бронхи расширены и деформированы, в
их просвете обнаруживается обилие слизи и гноя. Слизистая оболочка
изъязвлена, в просвет бронхов выступают грануляции и полиповидные
разрастания; мышечная и эластическая ткани стенки бронхов местами
совершенно отсутствуют. На фоне склеротических изменений в стенке бронхов и
перибронхиальных тканях имеется выраженная инфильтрация лейкоцитами,
лимфоцитами, моноцитами и плазматическими клетками. Богато представлена
сеть легочно-бронхиальный сосудистых анастомозов.
Классификация бронхоэктазий:
1. По происхождению: первичные (врожденные) и вторичные (приобретенные).
2. По виду расширения бронхов: цилиндрические, мешотчатые, кистоподобные
и смешанные.
3. По распространению: ограниченные и распространенные, односторонние и
двусторонние (с указанием точной локализации по сегментам).
4. По тяжести клинических проявлений: с невыраженной симптоматикой,
легкая форма, среднетяжелая, тяжелая и тяжелая осложненная форма.
5. По клиническому течению: фаза ремиссии и фаза обострения.
Клиника. Бронхоэктазии характеризуются длительными течение и периодическими
(преимущественно весной и осенью обострениями. У большинства больных
исходным пунктом возникновения заболевания является пневмония или бронхит.
В случае возникновения бронхоэктазий после однажды перенесенной острой
пневмонии или бронхита долгое время продолжаются влажный кашель со слизисто-
гнойной мокротой, особенно, выраженный по утрам, вечерний субфебрилитет,
анорексия, постепенно нарастают бледность кожных покровов, астенизация,
общая слабость. Периодически заболевание обостряется. После таких
обострений долгое время сохраняются кашель с мокротой, одышка, недомогание.
У некоторых больных после перенесенной острой пневмонии кашель развивается
незаметно, количество мокроты увеличивается постепенно, выраженных
обострений в первые годы заболевания не наблюдается. В течение долгого
времени это состояние может ошибочно расцениваться как хронический бронхит,
что нередко делает истинный диагноз заболевания поздним.
Приблизительно у одного из шести пациентов начало болезни характеризуется
тем, что на фоне относительного благополучия неожиданно появляется кашель с
гнойной или слизисто-гнойной мокротой, имеющей неприятный запах, и через
короткий срок от начала заболевания рентгенологически выявляются
значительные изменения в легких. Нередко возникновению типичной клинической
картины бронхоэктазий предшествуют грипп, острые респираторные заболевания,
корь, коклюш и т.п.
Несвоевременная диагностика и нерациональное лечение бронхоэктазий у
детей могут быть причиной задержки их умственного и физического развития.
Осложнения. Бронхоэктазии могут осложняться возникновением легочных
кровотечений, абсцессов и гангрены легкого, формированием внелегочных
гнойников и сепсиса, развитием на фоне пневмофиброза и эмфиземы легких
выраженной легочно-сердечной недостаточности и легочного сердца, иногда -
рака легкого и амилоидоза внутренних органов. Нередко течение этого
заболевания отягощается бронхиальной астмой и туберкулезом легких.
Диагностика. Основными жалобами при бронхоэктазиях являются кашель с
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8