введение в трахею бронхолитиков и ферментов.
Всем больных острыми абсцессами и гангреной легких показана
бронхоскопическая санация трахеобронхиального дерева.
Если с помощью перечисленных методов не удается добиться восстановления
бронхиальной проходимости и опоржнения гнойника естественным путем через
бронхи, лечебная тактика меняется. В таких случаях необходимо стремиться
опорожнить гнойник через грудную стенку. Для этого под местной анестезией
осуществляют или повторные пункции полости абсцесса толстой иглой, или
постоянное дренирование с помощью катетера, проведенного через троакар
(торакоцентез). Установленный в полости абсцесса дренаж подшивают к коже,
подключают к вакуумному аппарату и производят периодические промывания
абсцесса антисептическими растворами и антибиотиками. У подавляющего
большинства больных острыми абсцессами легких с помощью этих способов можно
добиться полного опоржнения гнойника. Если это все же не удается, возникает
необходимость в оперативном лечении.
Из оперативных методов наиболее простым является пневмотомия, которая
показана при безуспешности других способов опоржнения абсцесса от гнойно-
некротического содержимого. Пневмотомию можно выполнить как под наркозом,
так и под местной анестезией. Гнойник в легком вскрывается и дренируется
после торакотомии и поднадкостничной резекции фрагментов одно-двух ребер.
Плевральная полость в зоне расположения гнойника, как правило, бывает
облитерирована, что облегчает вскрытие его капсулы.
К резекции легкого или его части в случаях острых абсцессов легких
прибегают редко. Эта операция является основным методов лечения
прогрессирующей гангрены легких и выполняется после курса интенсивной
дооперационной терапии, имеющей целью борьбу с интоксикацией, нарушениями
газообмена и сердечной деятельности, коррекцию волемических изменений,
белковой недостаточности, поддержание энергетического баланса. Используют
внутривенное введение кристаллоидных (1% раствор хлорида кальция, 5-10%
растворы глюкозы) и дезинтоксикационных растворов (гемодез, полидез).
Необходимы введение больших доз антибиотиков и сульфаниламидов,
антигистаминных средств, переливание белковых гидролизатов, а также плазмы
и крови. При особо тяжелом течении процесса целесообразно использовать
методику постоянного введения медикаментозных средств через сердечный
катетер, установленный под рентгенологическим контролем в легочной артерии
или ее ветви соответственно очагу поражения.
Радикальные операции при острых нагноениях легких (лобэктомия,
билобэктомия, пневмонэктомия) относятся к категории сложных и опасных. Они
чреваты возникновением различных осложнений (эмпиема, бронхиальный свищ,
перикардит и др.).
Исходы лечения.
Наиболее частым исходом консервативного лечения острых абсцессов легких
является формирование на месте гнойника так называемой сухой остаточной
полости (около 70-75%), что сопровождается клиническим выздоровлением. У
большинства больных она в дальнейшем протекает бессимптомно и лишь у 5-10%
может развиться рецидив нагноения или кровохарканья, требующие оперативного
лечения. Больные с сухой остаточной полостью должны находится под
диспансерным наблюдением.
Полное выздоровление, характеризующееся рубцеванием полости, наблюдается у
20-25% больных. Быстрая ликвидация полости возможна при небольших (менее 6
см) исходных размерах некроза и деструкции легочной ткани.
Смертность больных острыми абсцессами легких составляет 5-10%.
Совершенствованием организации хирургической помощи удалось существенно
снизить летальность среди больных гангреной легких, но она все же остается
весьма высокой и составляет 30-40%.
Профилактика острых легочный нагноений связана с проведением широких
мероприятий по борьбе с гриппом, острыми респираторными заболеваниями,
алкоголизмом, улучшением условий труда и жизни, соблюдением правил личной
гигиены, ранней госпитализацией больных пневмонией и энергичным лечением
антибиотиками.
Хронический абсцесс легких
Хронические абсцессы легкого являются неблагоприятным исходом острого
легочного нагноения. Течение заболевания в этих случаях затягивается,
периоды ремиссии чередуются с обострениями и болезнь принимает хронический
характер.
Определенно судить о сроках трансформации острого абсцесса в хронический
очень трудно, а иногда и невозможно, но принято считать, что не излеченный
в течение 2 мес острый абсцесс следует относить к группе хронических
легочных нагноений.
Если при остром абсцессе легких основным морфологическим признаком
является полость распада с гноем, стенки которой состоят из самой легочной
ткани, то при хроническом абсцессе они образованы грануляционной тканью,
трансформирующейся в соединительнотканную (пиогенную) капсулу, что обычно
завершается к исходу 6—8-й недели от начала болезни, Образовавшаяся
пиогенная капсула, утолщаясь за счет разрастающейся соединительной ткани,
делается ригидной. Уплотняется также легочная ткань вокруг полости
деструкции. Продолжающийся нагноительный процесс в полости абсцесса и
окружающей паренхиме взаимно поддерживают друг друга. В окружности абсцесса
могут возникать вторичные гнойники, что ведет к распространению гнойного
процесса на ранее не пораженные участки легкого. Опорожнение гнойной
полости в бронхиальное дерево способствует генерализации процесса по
бронхам с образованием очаговых ателектазов и вторичных бронхоэктазий.
Возникает типичный хронический нагноительный процесс в легком, основными
компонентами которого являются плохо дренируемый хронический абсцесс,
периферично расположенные вторичные бронхоэктазий и разнообразные
патологические изменения легочной ткани в виде выраженного склероза,
деформации бронхов, бронхита и др. При этой форме поражения весь
деструктивный комплекс ограничивается участком легочной ткани, в центре
которого находится основной очаг—первичный хронический абсцесс легкого.
Образуется своеобразный порочный круг: усиливающиеся процессы
пневмосклероза ведут к нарушению трофики легочной ткани, что усугубляет
течение заболевания и способствует непрекращающемуся воспалительному
процессу, который в свою очередь является причиной развития и
распространения деструктивных изменений. В сложной клинической картине
возникшего таким образом хронического нагноительного процесса в легком
необходимо выделить центральное звено—хронический абсцесс легкого.
Причинами, способствующими переходу острого абсцесса в хронический,
являются: 1) недостаточный отток гноя из полости абсцесса вследствие
нарушения проходимости дренирующих бронхов; 2) наличие в полости абсцесса
секвестров, закрывающих устья дренирующих бронхов и постоянно
поддерживающих нагноение в самой полости и воспаление вокруг нее; 3)
повышенное давление в полости абсцесса; 4) образование плевральных сращений
в зоне пораженных абсцессом сегментов легких, препятствующих ранней
облитерации полости; 5) эпителизация полости из устьев дренирующих бронхов,
препятствующая ее рубцеванию.
Возможность развития хронического абсцесса возрастает в случаях
множественных острых абсцессов, когда влияние вышеперечисленных
неблагоприятных факторов делается более вероятным. Увеличивается
вероятность возникновения хронического нагноения и в сухой остаточной
полости, что является частым исходом острого абсцесса особенно при больших
(больше 6 см) ее размерах.
Клиника. Заболевание обычно протекает с чередованием обострений и
ремиссий, сопровождаясь общей слабостью, плохим аппетитом, бессонницей,
болями в соответствующей половине грудной клетки. Часто отмечается одышка в
покое, усиливающаяся при физических нагрузках. Наиболее постоянный
симптом—кашель с отделением гнойной мокроты, от нескольких плевков до
500—600 мл и более в сутки. В период обострений количество мокроты
увеличивается, она часто бывает зловонной и с примесью крови.
При осмотре нередко можно заметить бледность кожных покровов, неприятный
запах изо рта при дыхании, пастозность лица. В далеко зашедших случаях,
когда развиваются пневмо-склероз и ателектаз, могут появиться изменения
формы грудной клетки: западение ее с «больной» стороны, втяжение
межреберных промежутков и некоторое сближение ребер, а также отставание
«больной» половины грудной клетки, особенно хорошо заметное при сравнении
подвижности ее со здоровой.
«Барабанные пальцы» являются одним из самых постоянных признаков
хронического гнойного процесса в легких и наблюдаются у 85—95% больных.
Следует, однако, иметь в виду, что этот симптом встречается и при других
заболеваниях, сопровождающихся выраженной гипоксией тканей (митральный
порок сердца, бронхиальная астма и др.). Вместе с утолщением ногтевых
фаланг обращает на себя внимание и деформация
ногтевых пластинок по типу «часовых стекол». Через 6—12 мес после
радикальных вмешательств изменения пальцев подвергаются регрессии и
нормальный их вид может свидетельствовать о хороших отдаленных результатах.
Хроническая гнойная интоксикация, наблюдающаяся при длительно протекающих
абсцессах легких, нередко приводит к поражению суставов и длинных трубчатых
костей с развитием склероза костной ткани. Патогенез этих нарушений пока
еще не ясен.
Симптоматика, выявляемая при физикальном обследовании грудной клетки,
весьма разнообразна, она определяется локализацией поражений, фазой течения
заболевания, тяжестью анатомических изменений в легочной ткани, наличием
или отсутствием сопутствующих изменений в плевральной полости. При глубоком
расположении гнойника укорочение перкуторного звука может отсутствовать или
быть выраженным при осложнении эмпиемой плевры. В фазе обострения и
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8