дифференциальной диагностики является тщательное рентгенологическое

исследование.

Лечение.

Все больные острыми абсцессами и гангреной легких должны лечиться в

специализированных торакальных хирургических отделениях. Основу лечения

составляют мероприятия, способствующие полному и по возможности постоянному

дренированию гнойных полостей в легких. После спонтанного вскрытия абсцесса

в просвет бронха наиболее простым и эффективным методом дренирования

является постуральный дренаж. Отек слизистой оболочки бронхов можно

уменьшить путем местного применения бронхолитиков (эфедрин, новодрин,

нафтизин) и антибиотиков (морфоциклин, мономицин, ристомицин и др.) в виде

аэрозолей.

Весьма эффективным, способствующим всстановлению бронхиальной

проходимости, является введение лекарственных препаратов с помощью тонкого

резинового катетера, проводимого в трахею через нижний носовой ход.

Антисептический раствор, попадая в трахеобронхиальное дерево, вызывает

мощный кашлевой рефлекс и способствует опоржнению гнойника. Целесообразно

введение в трахею бронхолитиков и ферментов.

Всем больных острыми абсцессами и гангреной легких показана

бронхоскопическая санация трахеобронхиального дерева.

Если с помощью перечисленных методов не удается добиться восстановления

бронхиальной проходимости и опоржнения гнойника естественным путем через

бронхи, лечебная тактика меняется. В таких случаях необходимо стремиться

опорожнить гнойник через грудную стенку. Для этого под местной анестезией

осуществляют или повторные пункции полости абсцесса толстой иглой, или

постоянное дренирование с помощью катетера, проведенного через троакар

(торакоцентез). Установленный в полости абсцесса дренаж подшивают к коже,

подключают к вакуумному аппарату и производят периодические промывания

абсцесса антисептическими растворами и антибиотиками. У подавляющего

большинства больных острыми абсцессами легких с помощью этих способов можно

добиться полного опоржнения гнойника. Если это все же не удается, возникает

необходимость в оперативном лечении.

Из оперативных методов наиболее простым является пневмотомия, которая

показана при безуспешности других способов опоржнения абсцесса от гнойно-

некротического содержимого. Пневмотомию можно выполнить как под наркозом,

так и под местной анестезией. Гнойник в легком вскрывается и дренируется

после торакотомии и поднадкостничной резекции фрагментов одно-двух ребер.

Плевральная полость в зоне расположения гнойника, как правило, бывает

облитерирована, что облегчает вскрытие его капсулы.

К резекции легкого или его части в случаях острых абсцессов легких

прибегают редко. Эта операция является основным методов лечения

прогрессирующей гангрены легких и выполняется после курса интенсивной

дооперационной терапии, имеющей целью борьбу с интоксикацией, нарушениями

газообмена и сердечной деятельности, коррекцию волемических изменений,

белковой недостаточности, поддержание энергетического баланса. Используют

внутривенное введение кристаллоидных (1% раствор хлорида кальция, 5-10%

растворы глюкозы) и дезинтоксикационных растворов (гемодез, полидез).

Необходимы введение больших доз антибиотиков и сульфаниламидов,

антигистаминных средств, переливание белковых гидролизатов, а также плазмы

и крови. При особо тяжелом течении процесса целесообразно использовать

методику постоянного введения медикаментозных средств через сердечный

катетер, установленный под рентгенологическим контролем в легочной артерии

или ее ветви соответственно очагу поражения.

Радикальные операции при острых нагноениях легких (лобэктомия,

билобэктомия, пневмонэктомия) относятся к категории сложных и опасных. Они

чреваты возникновением различных осложнений (эмпиема, бронхиальный свищ,

перикардит и др.).

Исходы лечения.

Наиболее частым исходом консервативного лечения острых абсцессов легких

является формирование на месте гнойника так называемой сухой остаточной

полости (около 70-75%), что сопровождается клиническим выздоровлением. У

большинства больных она в дальнейшем протекает бессимптомно и лишь у 5-10%

может развиться рецидив нагноения или кровохарканья, требующие оперативного

лечения. Больные с сухой остаточной полостью должны находится под

диспансерным наблюдением.

Полное выздоровление, характеризующееся рубцеванием полости, наблюдается у

20-25% больных. Быстрая ликвидация полости возможна при небольших (менее 6

см) исходных размерах некроза и деструкции легочной ткани.

Смертность больных острыми абсцессами легких составляет 5-10%.

Совершенствованием организации хирургической помощи удалось существенно

снизить летальность среди больных гангреной легких, но она все же остается

весьма высокой и составляет 30-40%.

Профилактика острых легочный нагноений связана с проведением широких

мероприятий по борьбе с гриппом, острыми респираторными заболеваниями,

алкоголизмом, улучшением условий труда и жизни, соблюдением правил личной

гигиены, ранней госпитализацией больных пневмонией и энергичным лечением

антибиотиками.

Хронический абсцесс легких

Хронические абсцессы легкого являются неблагоприятным исходом острого

легочного нагноения. Течение заболевания в этих случаях затягивается,

периоды ремиссии чередуются с обострениями и болезнь принимает хронический

характер.

Определенно судить о сроках трансформации острого абсцесса в хронический

очень трудно, а иногда и невозможно, но принято считать, что не излеченный

в течение 2 мес острый абсцесс следует относить к группе хронических

легочных нагноений.

Если при остром абсцессе легких основным морфологическим признаком

является полость распада с гноем, стенки которой состоят из самой легочной

ткани, то при хроническом абсцессе они образованы грануляционной тканью,

трансформирующейся в соединительнотканную (пиогенную) капсулу, что обычно

завершается к исходу 6—8-й недели от начала болезни, Образовавшаяся

пиогенная капсула, утолщаясь за счет разрастающейся соединительной ткани,

делается ригидной. Уплотняется также легочная ткань вокруг полости

деструкции. Продолжающийся нагноительный процесс в полости абсцесса и

окружающей паренхиме взаимно поддерживают друг друга. В окружности абсцесса

могут возникать вторичные гнойники, что ведет к распространению гнойного

процесса на ранее не пораженные участки легкого. Опорожнение гнойной

полости в бронхиальное дерево способствует генерализации процесса по

бронхам с образованием очаговых ателектазов и вторичных бронхоэктазий.

Возникает типичный хронический нагноительный процесс в легком, основными

компонентами которого являются плохо дренируемый хронический абсцесс,

периферично расположенные вторичные бронхоэктазий и разнообразные

патологические изменения легочной ткани в виде выраженного склероза,

деформации бронхов, бронхита и др. При этой форме поражения весь

деструктивный комплекс ограничивается участком легочной ткани, в центре

которого находится основной очаг—первичный хронический абсцесс легкого.

Образуется своеобразный порочный круг: усиливающиеся процессы

пневмосклероза ведут к нарушению трофики легочной ткани, что усугубляет

течение заболевания и способствует непрекращающемуся воспалительному

процессу, который в свою очередь является причиной развития и

распространения деструктивных изменений. В сложной клинической картине

возникшего таким образом хронического нагноительного процесса в легком

необходимо выделить центральное звено—хронический абсцесс легкого.

Причинами, способствующими переходу острого абсцесса в хронический,

являются: 1) недостаточный отток гноя из полости абсцесса вследствие

нарушения проходимости дренирующих бронхов; 2) наличие в полости абсцесса

секвестров, закрывающих устья дренирующих бронхов и постоянно

поддерживающих нагноение в самой полости и воспаление вокруг нее; 3)

повышенное давление в полости абсцесса; 4) образование плевральных сращений

в зоне пораженных абсцессом сегментов легких, препятствующих ранней

облитерации полости; 5) эпителизация полости из устьев дренирующих бронхов,

препятствующая ее рубцеванию.

Возможность развития хронического абсцесса возрастает в случаях

множественных острых абсцессов, когда влияние вышеперечисленных

неблагоприятных факторов делается более вероятным. Увеличивается

вероятность возникновения хронического нагноения и в сухой остаточной

полости, что является частым исходом острого абсцесса особенно при больших

(больше 6 см) ее размерах.

Клиника. Заболевание обычно протекает с чередованием обострений и

ремиссий, сопровождаясь общей слабостью, плохим аппетитом, бессонницей,

болями в соответствующей половине грудной клетки. Часто отмечается одышка в

покое, усиливающаяся при физических нагрузках. Наиболее постоянный

симптом—кашель с отделением гнойной мокроты, от нескольких плевков до

500—600 мл и более в сутки. В период обострений количество мокроты

увеличивается, она часто бывает зловонной и с примесью крови.

При осмотре нередко можно заметить бледность кожных покровов, неприятный

запах изо рта при дыхании, пастозность лица. В далеко зашедших случаях,

когда развиваются пневмо-склероз и ателектаз, могут появиться изменения

формы грудной клетки: западение ее с «больной» стороны, втяжение

межреберных промежутков и некоторое сближение ребер, а также отставание

«больной» половины грудной клетки, особенно хорошо заметное при сравнении

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8