Рефераты. Хирургия (Гнойные заболевания легких и плевры)

Хирургия (Гнойные заболевания легких и плевры)

Гнойные заболевания легких и плевры.

Острый абсцесс и гангрена легких.

Острые абсцессы (простой, гангренозный) и гангрена легких относятся к

группе гнойно-деструктивных поражений этого органа и первоначально

проявляются возникновение некроза легочной паренхимы. В последующем, в

зависимости от резистентности организма больного, вида микробной флоры и

соотношения альтеративно-пролиферативных процессов, происходит или

секвестрация и отграничение некротических участков, или прогрессирующее

гнойно-гнилостное расплавление окружающих тканей и развивается та или иная

форма острого нагноения легких.

Патологический процесс в легких при этом характеризуется динамизмом и

одна форма течения заболевания может переходит в другую.

Под острым (простым) абсцессом легких понимают гнойное или гнилостное

расплавление некротических участков легочной ткани, чаще всего в пределах

одного сегмента с формированием одной или нескольких полостей, заполненных

гноем и окруженных перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной

ткани. Гнойная полость в легком при этом чаще всего отграничена от

непораженных участков пиогенной капсулой.

Гангрена легкого - это гнойно-гнилостный распад некротизированной доли

или всего легкого, не отделенный от окружающей ткани отграничительной

капсулой и имеющий склонность к прогрессированию, что обычно обусловливает

крайне тяжелое общее состояние больного.

Гангренозный абсцесс - гнойно-гнилостный распад участка некроза легочной

ткани (доли, сегмента), но характеризующийся склонностью к секвестрации и

отграничению от непораженных участков, что является свидительством более

благоприятного, чем гангрена, течения заболевания. Гангренозный абсцесс

поэтому иногда называют отграниченной гангреной.

Острые легочные нагноения чаще возникают и зрелом возрасте,

преимущественно у мужчин, которые болею в 3-4 раза чаще, чем женщины, что

объясняется злоупотреблением алкоголем, курением, большей подверженностью к

переохлаждениям, а также профессиональным вредностям.

В 60% поражается правое легкое, в 34% - левое и в 6% поражение оказывается

двусторонним. Большая частота поражения правого легкого обусловлена

особенностями его строения: широкий правый главный бронх является как бы

продолжением трахеи, что способствует попаданию в правое легкое

инфицированного материала.

Этиология.

Острые абсцессы и гангрена легких чаще всего вызываются стафилококком,

грамотрицательной микробной флорой и неклостридиальными формами анаэробной

инфекции; фузо-спириллярная флора, считавшаяся ранее ведущей в этиологии

гангренозных процессов в легких, играет второстепенную роль. Среди штаммов

стафилококка при острых нагноениях легких наиболее часто обнаруживают

гемолитический и золотистый стафилококк, а из грамотрицательной флоры -

Klebsiella, E.Coli, Proteus, Pseudomonas aerugenosa. Из анаэробных

микроорганизмов нередко обнаруживаются Bacteroids melaningenicus, Bac.

Fragilis, Fusobacterium nuсleatum. Обнаружение и идентификация анаэробной

флоры представляет значительные трудности, требуют специального

оборудования и высокой квалификации бактериолога. Материал для исследования

должен быть взят в безвоздушной среде. Лучшим субстратом для этой цели

является гной из очагов нагноения.

Патогенез.

В зависимости от путей проникновения микробной флоры в паренхиму легкого и

причины, с которой связывают начало воспалительного процесса, абсцессы и

гангрены легких делят на бронхогенные (аспирационные, постпневмонические и

обтурационные), гематогенно-эмболические и травматические. Однако во всех

случаях возникновение заболевания определяется сочетанием и взаимодействием

трех факторов:

1. Острым инфекционным воспалительным процессом в легочной паренхиме;

2. Нарушениями кровоснабжения и некрозом легочной ткани;

3. Нарушениями проходимости бронхов в зоне воспаления и некроза.

Обычно один их этих факторов лежит в основе начала патологического

процесса, но для его дальнейшего развития необходимо присоединение двух

других. Все указанные факторы непрерывно взаимодействуют, наслаиваясь один

на другой в различной последовательности, так что вскоре после начала

заболевания бывает трудно определить, какой из них играл роль пускового.

Основным механизмом развития патологического процесса в большинстве

случаев острых абсцессов и гангрен легких является аспирационный.

Предшествующие острому нагноению легких пневмонии также чаще всего носят

аспирационный характер, то есть развиваются вследствие аспирации инородных

тел, инфицированного содержимого полости рта, носоглотки, а также пищевода

и желудка в трахеобронхиальное дерево. Для возникновения заболевания

необходима не только аспирация инфицированного материала, но и стойка

фиксация его в бронхах в условиях снижения или отсутствия их очистительной

функции и кашлевого рефлекса, являющихся важнейшим защитным механизмом.

Длительная обтурация просвета бронха приводит к ателектазу, в зоне которого

создаются благоприятные условия для жизнедеятельности микроорганизмов,

развития воспаления, некроза и последующего расплавления соответствующего

участка легкого.

Этому способствуют состояния организма, значительно снижающие уровень

сознания и рефлексов: острая и хроническая алкогольная интоксикация,

наркоз, травма черепа и головного мозга, коматозные состояния, кранио-

васкулярные расстройства, а также дисфагия при заболеваниях пищевода и

желудка. Подтверждением ведующей роли аспирации в механизме возникновения

абсцесса или гангрены легких являются общепризнанные факты

преимущественного развития заболевания у злоупотребляющих алкоголем, а

также частая локализация патологического процесса в задних сегментах

легкого (2, 6, 10), чаще правого.

Обтурационные абсцессы и гангрена легких развиваются вследствие закупорки

бронха доброкачественной или злокачественной опухолью стенки бронха или

опухолью, сдавливающей бронх, а также стенозом бронха, обусловленными

воспалительными процессами в его стенке. Частота таких нагноений невелика -

от 0.5 до 1%. Бронхогенные абсцессы легких составляют от 60 до 80% всех

случаев этого заболевания.

Острый абсцесс или гангрена, развившиеся как следствие гематогенного

заноса микробной флоры в легкие, называются гематогенно-эмболическими и

встречаются в 1.4-9%. Легочные нагноения развиваются значительно чаще, если

инфаркт вызывается инфицированием эмболом.

Закрытая травма грудной клетки редко сопровождается нагноением легочной

паренхимы. Гангрена и абсцесс легких, развившиеся после огнестрельных

ранений, отмечены в 1.1% проникающих ранений.

Благоприятный фоном, на котором значительно чаще развиваются острые

абсцессы и гангрена, являются хронические заболевания органов дыхания

(бронхит, эмфизема, пневмосклероз, бронхиальная астма, хроническая

пневмония), системные заболевания (пороки сердца, болезни крови, сахарный

диабет), а также пожилой возраст.

Существует множество классификация острых нагноений легких, но наиболее

удобной является классификация, разработанная в госпитальной хирургической

клинике ВмедА им. С.М. Кирова и в достаточной степени отвечающая запросам

практики.

Клинико-морфологическая классификация острых нагноений легких.

|По механизму |Морфологические |Стадия |Клиническое |

|возникновения |изменения | |течение |

|Бронхогенные: |1. острый гнойный |ателектаз- |Прогрессирующее: |

|Аспирационные |(простой) абсцесс |пневмония |Неосложненное |

|Постпневмоническ| |некроз и распад |Осложненное: |

|ие | |некротической |пиопневоторакс или|

|Обтурационные | |ткани |эмпиемой; |

| | | |кровотечением или |

| | | |кровохарканьем, |

| | | |сепсисом. |

| |2. Острый |секвестрация |непрогрессирующее:|

|Тромбоэмолически|гангренозный абсцесс|некротических | |

|е: |(отграниченная |участков и |неосложненное |

|микробные |гангрена) |образование |осложненное |

|тромбоэмболии | |демаркации |пиопневмотораксом,|

|асептические | | |кровохарканьем |

|тромбоэмболии | | | |

|постравматически|3. Распространенная |гнойное |Регрессирующее: |

|е |гангрена |расплавление |Неосложненное |

| | |некротических |Осложненное |

| | |участков и |Пиопневмотораксом |

| | |образование |или эмпиемой; |

| | |абсцесса |кровохарканьем. |

| | |формирование сухой| |

| | |статочной полости | |

| | |после опорожнения | |

| | |ее содержимого | |

Клиническая картина.

Заболевание начинается внезапно: на фоне полного благополучия возникают

озноб, повышение температуры тела до 38-39 Со, недомогание, тупые боли в

грудной клетке. Часто больной точно называет дату и даже часы, когда

появились признаки заболевания.

Состояние больного сразу становится тяжелым. Определяются тахикардия и

тахипноэ, гиперемия кожных покровов лица. Вскоре может появиться сухой.

Реже влажный кашель.

Другие объективные признаки болезни в первые дни обычно отсутствуют. Они

появляются лишь при вовлечении в процесс двух и более сегментов легких:

Страницы: 1, 2



2012 © Все права защищены
При использовании материалов активная ссылка на источник обязательна.