ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ
Этиология. Термин «вирусный гепатит» объединяет две болезни: инфекционный
гепатит (болезнь Боткина) – гепатит А и сывороточный гепатит – гепатит В.
Возбудитель заболевания – фильтрующийся вирус. Предполагают существование
двух его разновидностей: вирусов типа А и В. Вирус А – возбудитель
инфекционного гепатита, попадает в организм через пищеварительный аппарат и
парентеральным путем. Инкубационный период колеблется от 14 до 50 дней.
Вирус В вызывает сывороточный гепатит, при этом заражение происходит
парентерально, инкубационный период более длительный – от 40 до 180 дней.
Если путь передачи вируса неизвестен или сомнителен, то заболевание принято
называть вирусным гепатитом. Вирус гепатита стоек к замораживанию,
высушиванию, нагреванию до 56 градусов в течение 30 мин. Выделить вирус
пока не удалось.
Эпидемиология. Источником инфекции является больной в острой и хронической
формах и в период обострения. Больной может заражать окружающих, начиная с
конца инкубационного периода и в течение всей болезни; наиболее
заразителен больной в преджелтушном периоде и в первые три недели желтухи.
Особенно большую эпидемиологическую опасность представляют больные со
стертыми, легкими и безшелтушными формами. После перенесенной болезни
возможно длительное носительство вируса: при инфекционном гепатите – до 5-7
мес., сывороточном – до 5 лет. Возбудитель заболевания передается
контактно-бытовым путем, через инфицированные пищевые продукты и воду.
Парентеральное заражение происходит при переливании человеческой крови,
плазмы, сыворотки, содержащих вирус, а также при различных медицинских
манипуляциях недостаточно простерилизованными инструментами. Есть указания
на воздушно-капельный путь передачи. Возможна трансплацентарная передача
вируса (от матери плоду через плаценту). Восприимчивость к гепатиту не
абсолютна, она составляет 30-40%. Наиболее часто вирусным гепатитом болеют
дети: удельный вес детей до 15 лет в общей заболеваемости составляет 60% и
более. Среди детей максимальная заболеваемость приходится на возраст от 3
до 7-9 лет. У детей в возрасте до 1 года чаще наблюдается сывороточный
гепатит. Повторные случаи заболевания редки (2-3%).
Основные патологоанатомические изменения при вирусном гепатите
происходят в печени. В ранней стадии болезни одновременно отмечаются
пролиферация ретикулярных клеток и дистрофические изменения гепатоцитов
(печеночных клеток). Отдельные клетки некротизируются и рассасываются.
Явления некроза начинаются с 3-го дня и наиболее выражены с 5-го по 15-й
день болезни. Уже с 3-4-го дня болезни одновременно происходит регенерация
гепатоцитов. В следующей стадии (3-4-я неделя) преобладают процессы
регенерации и воспалительной инфильтрации. Затем следует стадия обратного
развития патологического процесса, в течение которой строение печени
восстанавливается. Исходом гепатита изредка может быть цирроз печени,
развивающийся у детей быстрее, чем у взрослых.
Помимо поражения печени отмечается ряд изменений других органов и
систем (селезенка, сердце, почки, ЦНС).
Патогенез. Изучен недостаточно. Входными воротами инфекции является обычно
пищеварительный аппарат, а для вируса типа В – место инъекции, при которой
возбудитель вводится непосредственно в кровяное русло, мышцу, подкожную
клетчатку.
Вирус, проникший в организм любым путем, наводняет кровь и
избирательно поражает печень. Патологический процесс в печени
сопровождается нарушением ее функции, что ведет к изменениям обмена.
Страдают все виды обмена: белковый, жировой, углеводный, пигментный, водно-
солевой. У больного развивается гипопротеинемия, значительно повышается
содержание билирубина в крови. Печень теряет способность образовывать и
фиксировать гликоген. Создается дефицит витаминов, нарушается усвоение
филлохинонов (в результате этого – развитие геморрагических явлений). Резко
нарушается также антитоксическая функция печени. В возникновении и течении
вирусного гепатита определенную роль играет аллергический фактор.
Волнообразность течения, обострения заболевания (с 15-20-го дня) служат,
очевидно, проявлениями аллергии.
Клиническая картина. Течение желтушной формы вирусного гепатита
характеризуется определенной последовательностью развития клинических
симптомов со сменой 3 периодов: преджелтушного, желтушного, постжелтушного
(период выздоровления, или реконвалесценции).
Преджелтушнфй период занимает 5-7 дней, иногда удлиняется до 10 дней,
при тяжелых формах у грудных детей может быть короче – 2-3 дня. Для этого
периода характерны: общее недомогание, вялость, слабость, апатия, снижение
аппетита, тошнота, рвота, изредка понос, чаще запор, боль и тяжесть в
подложечной области. Могут отмечаться боли в суставах, острое респираторное
заболевание. Часто наблюдается небольшое кратковременное повышение
температуры тела. Моча имеет темный цвет, а кал – более светлую окраску.
Печень увеличивается. К концу этого периода нарастает содержание билирубина
в крови, в моче появляются желчные пигменты.
Болезнь переходит в желтушный период довольно быстро. С появлением
желтухи самочувствие больного обычно улучшается. Появляется желтушная
окраска слизистой оболочки мягкого неба, затем кожных покровов. При
интенсивной желтухе может быть зуд кожи, в более тяжелых случаях –
геморрагическая сыпь. Печень еще больше увеличивается, часто увеличивается
и селезенка. Моча окрашивается желчными пигментами в цвет пива, кал
обесцвечивается (ахоличный стул). Повышается содержание общего и прямого
билирубина в крови. В крови отмечается склонность к лейкопении с лимфо- и
моноцитозом, СОЭ не увеличена. Интенсивность желтухи постепенно нарастает,
затем она начинает медленно уменьшаться. В среднем длительность желтушного
периода – 2-3недели; он сменяется постжелтушным периодом. Одновременно с
уменьшением желтухи улучшается общее состояние больных, уменьшается
слабость, появляется аппетит, исчезают диспепсические явления, кал
становится более темным, а моча – более светлой. Исчезают клинические
симптомы заболевания.
В настоящее время установлены определенные различия клинических
признаков инфекционного и сывороточного гепатитов. Сывороточный гепатит
характеризуется постепенным началом заболевания без выраженного повышения
температуры тела, а также катаральных явлений; значительной
продолжительностью продромального периода – до 10-12 дней (исключение
составляют случаи, связанные с переливанием крови или плазмы); наличием
болей в суставах. Может отмечаться крапивница на коже. Эти симптомы не
встречаются при инфекционном гепатите. Желтушный период сывороточного
гепатита характеризуется большей длительностью, выраженностью и стойкостью
клинических симптомов болезни, имеющих тенденцию к постепенному
нарастанию. Желтуха достигает максимума лишь на 2-3 неделе. Отличительной
особенностью является медленное исчезновение клинических признаков и
значительно более продолжительный период выздоровления. Сывороточный
гепатит отличается от инфекционного большей степенью тяжести и возможностью
развития токсической дистрофии печени.
Инфекционный гепатит характеризуется коротким (5-7 дней) продромальным
периодом, острым началом заболевания с быстрым (1-4-дневным) повышением
температуры тела, которое сопровождается нередко головной болью,
разбитостью, катаральными явлениями (кашель, насморк, боли в горле).
Диспепсические явления (анорексия, тошнота, боли в животе, рвота) часто
выступают на первый план с 3-5-го дня болезни и непосредственно
предшествуют появлению желтухи. В желтушный период желтуха развивается
остро – уже в ближайшие дни достигает своего максимума и затем довольно
быстро снижается, сохраняясь в среднем 10-15 дней. Заболевание протекает
легко. Летальные исходы при инфекционном гепатите, как правило, не
регистрируются.
Вирусный гепатит может протекать в виде различных клинических форм:
острой, затяжной и хронической. Гепатит принято считать затяжным при
продолжительности болезни в течение 3 мес., хроническим – более 6 мес. По
тяжести острый гепатит бывает легкий, среднетяжелый, тяжелый и тягчайший,
протекающий в форме токсической дистрофии печени (чаще развивается у детей
раннего возраста).
Течение вирусного гепатита может быть гладкое (без обострений и
рецидивов), с обострениями и рецидивами, осложнениями (токсическая
дистрофия печени, холецистит, холангит и др.), интеркуррентными
заболеваниями.
Хронические формы гепатита формируются в 6-8% случаев (длятся месяцы и
годы). Этому способствуют частые обострения, рецидивы болезни, поздняя
госпитализация. Течение хронического гепатита может быть доброкачественным
и тяжелым с переходом в цирроз. При развитии цирроза печени болезнь может
закончиться летально. Летальный исход при вирусном гепатите бывает редко, в
среднем в 0,3-0,4% случаев, и наступает при явлениях печеночной комы. В
подавляющем большинстве случаев вирусный гепатит заканчивается полным
выздоровлением.
Особенности вирусного гепатита у детей раннего возраста заключаются в
следующем:
1. Чаще происходит парентеральное заражение вирусом типа В. В отдельных
случаях возможен трансплацентарный путь заражения.
2. Преджелтушный период болезни более короткий – обычно он составляет 3-5,
иногда 2-3 дня, и характеризуется вялостью, сонливостью, отказом от
груди, прекращением прибавки массы тела, появляются срыгивание, рвота,
понос; температура тела – 38-39 градусов.
3. Желтуха выражена интенсивно, держится более продолжительное время.
4. Более высокий уровень билирубина в крови, большие отклонения от нормы
всех показателей функции печени.
5. Увеличение печени более выражено, но часто нет параллелизма между
интенсивностью желтухи и увеличением печени.
6. Чаще увеличена селезенка.
7. Осложнения бывают чаще (токсическая дистрофия печени).
8. Клиническое выздоровление наступает позднее.
9. Летальность выше по сравнению с таковой у детей более старшего возраста.
Диагноз. Еще в преджелтушном периоде можно заподозрить вирусный гепатит на
основании характерных для этого периода жалоб. В желтушном периоде
значительно увеличивается количество общего и прямого билирубина в крови,
норма 17-104 ммоль/л (до 1 мг%).
Дифференциальную диагностику преджелтушного периода вирусного
гепатита следует проводить от острых вирусных заболеваний, пищевой
токсикоинфекции, аппендицита, гельминтоза. В желтушном периоде гепатит у
детей старшего возраста следует дифференцировать от холецистита,
наследственной гемолитической несфероцитарной анемии и механической
желтухи на почве желчнокаменной болезни.
У детей первых месяцев жизни вирусный гепатит необходимо
дифференцировать от физиологической желтухи, гемолитической болезни
новорожденных в результате резус- и АВ0-несовместимости крови матери и
плода, порока развития желчных путей, врожденного гепатита, обусловленного
другой этиологией (токсоплазмоз, цитомегалия, листериоз).
Лечение. Больной вирусным гепатитом подлежит обязательной госпитализации.
Назначают постельный режим в течение всего периода болезни. При легкой
форме гепатита постельный режим отменяют после исчезновения основных
клинических симптомов; при среднетяжелой форме постельный режим
продолжается не менее 1 мес.; при тяжелой форме – дольше (в зависимости от
состояния больного).
Большое внимание уделяют питанию больного. Назначают пищу с
преимущественным содержанием углеводов и достаточным содержанием
полноценных животных белков. В меню следует включить кисломолочные продукты
(творог, кефир, простокваша), овощи, фрукты, компот, кисель, сахар,
варенье, мед, каши. Необходимо ограничить содержание в пище жиров и
поваренной соли и исключить острые приправы, какао, шоколад. Не
рекомендуются также мясные супы, жирные сорта мяса, мясо и рыба в жареном
виде. Важно, чтобы больной ребенок получал достаточное количество жидкости
(из расчета 120-150 мл/кг в сутки).
Профилактика. Специфической профилактики не существует. Важно рано выявить
и своевременно госпитализировать больных, а сомнительных больных поместить
в диагностические отделения. Выписка переболевших из стационара допускается
только при полном клиническом выздоровлении, но не ранее чем через 21-30
дней от начала заболевания. Все переболевшие должны находиться под
диспансерным наблюдением с повторным осмотром и обследованием через 1, 3,
6, 12 мес. Дети, перенесшие вирусный гепатит, освобождаются от занятий
спортом на срок диспансеризации. После перенесенной болезни противопоказаны
вакцинация и противоглистное лечение. За лицами, бывшими в контакте с
больными, проводят наблюдение в течение 50 дней от момента разобщения с
заболевшим.
