- лабораторные данные – коричневый цвет мочи, резкоположительная

реакция мочи на билирубин, повышение уровня билирубина в

биохимическом анализе крови, повышение активности трансаминаз

АлАТ и АсАТ.

- обнаружение анти-HAV IgM в крови

Дифференциальный диагноз

В процессе распознавания безжелтушных или начального периода желтушных

форм вирусного гепатита должна проводиться дифференциальная диагностика с

гриппом (ОРЗ), острыми кишечными инфекциями (гастрит, гастроэнтерит,

гастроэнтероколит), полиатритом ревматической или иной природы.

В желтушном периоде заболевания дифференциальный диагноз осуществляют

в первую очередь с другими инфекциями, при которых поражается печень

(лептоспироз, псевдотуберкулез, инфекционный мононуклеоз,

цитомегаловирусная и герпетическая инфекции, малярия; редко — гепатиты,

вызываемые грамположительными кокками, грамотрицательными бактериями и

др.). В этих случаях гепатиты рассматривают как одно из проявлений

основного заболевания, при успешном лечении которого признаки поражения

печени исчезают.

Среди печеночноклеточных желтух нередко значительные трудности

возникают при разграничении ВГ от токсического (отравления хлорированными

углеводородами, хлорированными нафталинами и дифенилами, бензолами,

металлами и металлоидами) и лекарственного.

Диагноз токсического гепатита основывается на анамнестических данных

о контакте с ядом, наличии анурии, азотемии. Билирубин крови и активность

аминотрансфераз при сравниваемых гепатитах изменяются одинаково.

Диагностическое значение имеет определение осадочных проб, белковых

фракций, которые находятся в пределах нормы при токсических повреждениях

печени. Креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза, ГГТП крови в отличие от

ВГ значительно повышены. Развитие желтухи может быть связано с

употреблением ряда лекарственных препаратов, производных фенотиазина,

антидепрессантов (ингибиторы МАО, ипразид и др.), противотуберкулезных

препаратов (пиразинамид, этионамид, ПАСК, гидразид изоникотиновой

кислоты), антибиотиков (тетрациклины и др.), андрогенов и анаболических

стероидов (метилтестостерон, метандростенолон, неробол, ретаболил и др.),

анти-тиреотоксических средств (мерказолил, метилтиоурацил),

иммунодепрессантов, цитостатиков и антиметаболитов (циклофосфан,

тиофосфамид и др.), средств для наркоза (фторотан).

Диагностика медикаментозного гепатита основывается на анамнестических

сведениях (прием гепатотоксических препаратов). Заболевание начинается

остро с признаков нарушения пигментного обмена. Характерно отсутствие

преджелтушного периода. В некоторых случаях развитию желтухи предшествуют

признаки аллергизации организма (уртикарная сыпь, зуд кожи, боли в крупных

суставах, эозинофилия). Печень, как правило, не увеличена, безболезненна.

Активность аминотрансфераз повышена незначительно. Отмена токсического

препарата устраняет признаки гепатита обычно через 10—15 дней. Следует

заметить, что существует такой термин, как неспецифический реактивный

гепатит, т. е. вторичный гепатит, при большом числе заболеваний, имеющий

синдромное значение. Он отражает реакцию печеночной ткани на внепеченочное

заболевание или очаговое заболевание печени. Неспецифический реактивный

гепатит вызывается рядом эндогенных и экзогенных факторов, к которым

помимо вышеперечисленных относят заболевания желудочно-кишечного тракта,

коллагенозы, болезни эндокринных желез, ожоги, послеоперационные

состояния, злокачественные опухоли различной локализации и многие другие.

При этом клинико-лабораторные показатели неспецифического реактивного

гепатита нерезко изменены, течение доброкачественное, возможна полная

обратимость изменений печени при устранении вызвавшего их основного

заболевания. Кроме того, необходимо помнить о дифференциальной диагностике

печеночноклеточной с надпеченочной (гемолитической) и подпеченоч-ной

(механической) желтухами.

Общие принципы лечения

Лечение ВГ должно способствовать уменьшению интоксикации, снижению

функциональной нагрузки на печень, предупреждению генерализеванного некроза

гепатоцитов, а также формированию хронического гепатита. Особенно трудной

является терапия при тяжелых формах заболевания, осложненных острой

печеночной недостаточностью. При легких и среднетяжелых формах все

больные в остром периоде заболевания должны соблюдать полупостельный

режим, при тяжелом течении болезни — постельный. Постепенное расширение

двигательной активности возможно с наступлением пигментного криза.

Необходимо строгое соблюдение общегигиенических правил, в том числе

гигиены полости рта и кожи. В случаях упорного зуда кожи показаны

протирания ее раствором пищевого уксуса (1:2), 1% раствором ментолового

спирта, горячий душ на ночь. Важным элементом ухода за больными являются

контроль над суточным балансом жидкости, регулярностью дефекации. Задержка

стула способствует усилению кишечной аутоинтоксикации, поэтому следует

стремиться к тому, чтобы стул был ежедневно. При его задержке показаны

слабительные средства растительного происхождения, магния сульфат (10-15

г) или пищевой сорбит (15-30 г) на ночь. Последние способствуют также

рефлекторному желчеоттоку. Индивидуальная доза должна быть такой, чтобы кал

был мягкооформленным, не более 2 раз в сутки. Правильной коррекции

питания соответствует лечебная диета № 5. Она содержит 90-100 г белков, 80-

100 г жиров, 350-400 г углеводов, основные витамины (С — 100 мг, В — 4 мг,

А — 2-3 мг, РР — 15 мг). Калорийность — 2800-3000 ккал. Диета должна быть

механически и химически щадящей. Разрешаются вареные, тушеные и запеченные

блюда. Пищу подают в теплом виде, дробно (4-5 раз в сутки).

Запрещаются острые, соленые, жареные блюда, острые приправы и

маринады, чеснок, редька, редис, шоколад, торты. Исключаются свинина,

консервы и тугоплавкие жиры. В целях детоксикации количество свободной

жидкости увеличивают до 1,5—2,0 л/сут. В качестве напитков используют

некрепкий чай, фруктовые и ягодные соки, отвар шиповника, 5% раствор

глюкозы. Запрещаются консервированные и содержащие алкоголь напитки.

Больным со среднетяжелым и тяжелым течением целесообразно назначение

диеты №5а, которая заменяется диетой № 5 после пигментного криза. В диете

№5а все блюда подают в протертом виде, ограничено содержание жиров до 50-

70 г, поваренной соли до 10-15 г, снижена калорийность до 2500-2800 ккал. У

больных с анорексией, многократной рвотой энтеральное питание затруднено.

Даже кратковременное голодание крайне неблагоприятно воздействует на

патологический процесс. В этих случаях энергозатраты компенсируют

парентеральным введением концентрированных растворов глюкозы, официнальных

аминокислотных смесей. При ГА, для которого характерно острое, в основном

доброкачественное, циклическое течение, назначение противовирусных средств

не показано. При легком течении, кроме охранительного режима и

диетического питания, показано применение комплекса витаминов в

среднетерапевтических дозах. Может быть дополнительно назначен рутин в

сочетании с аскорбиновой кислотой (аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день).

В случаях отсутствия пигментного криза в течение недели от начала

периода разгара заболевания (максимального значения билирубинемии)

применяют энтеросорбенты (микрокристаллическая целлюлоза или АНКИР-Б по

2,0-3,0 г; гидролизная целлюлоза — полифепан, билигнин по 0,5-1,0 г/кг,

угольные гранулированные сорбенты типа СКН-П, КАУ, СУГС и др.).

Энтеросорбенты назначают обычно на ночь через 2—3 часа после последнего

приема пищи или лекарств. Их нельзя сочетать с другими лекарственными

препаратами или приемом пищи во избежание так называемого «синдрома

обкрадывания». В случаях среднетяжелых форм заболевания дополнительно к

вышеуказанным средствам назначают ферментные препараты для усиления

пищеварительной функции желудка и поджелудочной железы (панкреатин, креон,

ликреаза, мезим форте, панцитрат, фестал, энзистал, панзинорм, юниэнзайм,

зимоплекс, панкреофлат, абомин и др.), которые принимают во время или

непосредственно после приема пищи. Проводится инфузионно-

дезинтоксикационная терапия, для чего внутривенно капельно вводят 800—1200

мл 5% раствора глюкозы с соответствующим количеством инсулина (1 ЕД на 4 г

глюкозы), к которой добавляют 20—30 мл рибоксина. Дополнительно

внутривенно (через систему для введения раствора глюкозы) вводят 5 мл 5%

раствора аскорбиновой кислоты 2 раза в сутки. В качестве средств

неспецифической дезинтоксикации можно использовать гемодез (внутривенно

капельно по 400 мл через день). При резком снижении аппетита с целью

энергообеспечения применяют концентрированные (10-20%) растворы глюкозы с

соответствующим количеством инсулина в сочетании с панангином (10—20 мл),

калием хлорида (50 мл 3% раствора на 400 мл раствора глюкозы). Вместо

глюкозо-калиевых смесей можно вводить раствор Лабори (10% раствор глюкозы —

400 мл, калия хлорида — 1,2 г, кальция хлорида — 0,4 г, магния сульфата —

0,8 г). При тяжелом течении необходимо усиление неспецифической

дезинтоксикации путем трехкратного в течение суток приема энтеросорбентов

и 5% раствора альбумина, плазмы или протеина (по 250-500 мл). Гемодез

вводят ежедневно, но не более 400 мл/сут в течение четырех дней подряд. В

Страницы: 1, 2, 3