лимфатические узлыне увеличенны.
Предварительный диагноз
Узловой зоб справа.
План обследований.
1.ОАК
2.ОАМ
3.Сахар в крови
4.Кал на я/г
5.Биохимический анализ крови
6.Коагулограмма
7.Время свертывания крови по Сухареву.
8. Протромбиновый индекс
9. Минералы в крови
10..ЭКГ
11.УЗИ внутренних органов R-грамма гр. Клетки
12.УЗИ щит. железы
12. Почечные и печеночные тесты.
13.Кровь на гормоны (Т3 и Т4)
14. Кровь для определения группы крови.
15. Консул. невропатолога
16. Консул. Отоларинголога.
17. Консул. Стоматолога
Лабораторные данные.
16.10.02. ОАК.
Эритр.-4,23*10^12
Hb-141 г/л э- п- с- л- м
Ц.П.-1,0 3- 7- 64-
26-1
Z-6,0
Тромб.- 69/1000 ;289 *10 ^9/л/
СОЭ- 16 мм/с.
Заключение: умеренное повышение СОЭ
16.10.02. Время свертывания крови по Сухареву.
Начало-3’15” конец-3’50”
2. Стоматолог.
Жалоб нет, с целью санации.
Об-но: В области зубов имеются кариозные полости.
Диагноз:Средний кариес зубов.
10.10.02. Лор.
Уши АД/АS – отоскопия в норме.
Нос и глотка без особенностей.
Лор органы спокойны.
18.10.02. ОАК.
Эритр.-4,03*10^12
Hb-128 г/л э- п- с- л- м
Ц.П.-0,95 2- 5- 78- 14-
1
Z-10,0
СОЭ- 14 мм/с.
Заключение: в норме.
16.10.02. Сахар крови –5,55 ммоль/л.
Закл.: верхняя граница нормы
18.10.02. Кал на я/г - не найдены
2. УЗИ.
Эхопризнаки патологии печени, почек и селезенки отсутствуют.
18.10.02. ЭКГ.
Ритм синусовый, ЧСС=63 уд. ЭОС расположенна нормально.
16.10.02.ОАМ
Цв.-с/жел.,прозр.
Удел.вес-1018
Заключение: умеренная слизь.
Реакция кислая
Белок –нет
Сахар-отр.
Эпит. пл.-един.
Z- 1-2-2
Слизь +
16.10.02. Печеночные тесты
Общ. Белок –85,6 г/л
Тимоловая – 2,53ед.
Таката-Ара – отр.
Биллирубин – общ.-12,88 мкмоль/л.
Прям.-0 мкмоль/л.
Непрям.-12,88 мкмоль/л.
Закл.:умеренно снижен общ.биллирубин, остальное в пределах нормы.
18.10.02. Печеночные тесты
Общ. Белок – 61,0 г/л
Тимоловая – 1,66 ед.
Биллирубин – общ.-16,2 мкмоль/л.
Непрям.-16,2 мкмоль/л.
Закл.: в пределах нормы
16.10.02.Трансаминазы
АСТ = 31,2
АЛТ = 19,2
Закл.: в норме.
16.10.02. Биохим. Показатели.
Остаточный азот-13,1
Мочевина –2,93 ммоль/г
Креатинин-54,0 мкмоль/л.
Заключение: в норме
18.10.02. Свертывающая система.
Вр. Рекальцификации – II 5’’
Фибриноген – 600 мг / %
18.10.02. Протромбиновый индекс. 79,0 % (в норме)
2. Гормоны щит. Железы
Т3 –2,19 нмоль/л
Т4- 124,3 нмоль/л
2. Минералы
К – 3,33 мл/г
Na – 135 мл/г
Ca – 2,88 мл/г
16.10.02 УЗИ щит. Железы.
В правой доле щитовидной железы имеется узел размером 3,0х2,0 см.
Дифференциальный диагноз.
Клинический диагноз и его обоснование
Диагноз: Узловой зоб справа.
Данный диагноз был выставле на основании:
1. Жалоб: При поступлении девочка жаловалась на слабость, удушье, чувство
кома в горле при волнениях и главное наличие опухолевидное образование на
шее справа.
2. Анамнеза: В течении года , близкие отмечали изменения шеи в области
щитовидной железы. Затем в сентябре мать заметила увеличение образования на
шее. Мать с дочерью обратились в РДКБ.Здесь девочку обследовали и сделали
УЗИ щитовидной железы.
Наследственность отягощена: бабушка и тетя оперировались по поводу
узлового зоба.
3.Объективного обследования: Отклонений в росте и массе тела не
наблюдается.
При осмотре области щитовидной железы: в нижней трети шеи, справа имеется
опухолевидное образование. Пальпаторно размеры в пределах 3,0 х 2,0 см.,
гладкой консистенции, безболезненно. Подвижнное при глотании. Левая
половина щитовидной железы не измененна. Имеется мелкий тремор пальцев
рук.Экзофтальма нет. Ладожки влажные. Девочка плаксивая, раздрожительнная
,повышенная потливость с детства.
В позе Ромберга устойчива. Оволосение по женскому типу. Молочные железы
развиты. Менструальный цикл с 12 лет, не регулярные, болезненные.
4. Локальный статус.
опухолевидное образование. Пальпаторно размеры в пределах 3,0х2,0 см.,
гладкой консистенции, безболезненно. Подвижнное при глотании. Кожа не
измененна. Левая половина щитовидной железы не увеличена. Регионарные
5. Дифференциального диагноза эутироидного узлового зоба с гипертрофической
формой, хронического аутоиммунного тиреоидита и очаговой формой
подострого тиреоидита Дее Кервена.
6. Данных лабораторных исследований:
Лечение у данного больного.
I. Оперативное.
2. 10.00- 11.20
Под эндотрахеальным наркозом-удаление узлового зоба – Гемиструмэктомия-
Гемитиреоидоэктомия.
II. Консервативное
1. Анальгин 50% - 1,5
2. Димедрол 1% - 1,5(при болях) в/м
3. Пенициллин по 1 мл. 3 раза в день в/м
Лечение вообще.
Консервативное лечения и/или динамическое наблюдение
Выбор консервативного метода лечения возможен только при наличии у
больного узлового коллоидного в разной степени пролиферирующего
эутиреоидного зоба небольших размеров (до 3,0 см в диаметре)[3;8;25] (рис.
11):
Рис. 11. Алгоритм лечения небольших узловых образований
[pic]
Показания для начала проведения консервативной терапии:
• размер узла от 1,0 до 3,0 см в диаметре при отсутствии у пациента
факторов риска, клинических и цитологических признаков опухоли щитовидной
железы.
Показания к продолжению консервативного лечения и/или наблюдения:
• отсутствие роста узла за период лечения (рост узла - это увеличение его
диаметра на 5 мм от исходного за последние 6 месяцев; УЗИ щитовидной железы
должно проводится на одном ультразвуковом аппарате).
Основная цель консервативного лечения узлового зоба является:
- предотвращение дальнейшего роста узла;
- в ряде случаев - уменьшение его размеров.
Консервативное лечение узлового коллоидного зоба подразумевает назначение
супрессивной терапии синтетическими препаратами тиреоидных гормонов (L-
тироксин 100-200 мкг/сут.) и препаратов йодида калия (йодид 200 мкг/сут)) -
в йоддефицитных регионах. Среди тиреоидных гормонов чаще всего назначается
L-тироксин (L-тироксин-100, эутирокс-100).
Целью супрессивной терапии является подавление уровня TSH
(непосредственного стимулятора роста тироцитов; агониста различных местных
автономных факторов роста). Уровень TSH (для достижения желаемого
консервативного лечения) должен находится ближе к нижней границе нормы (до
0,1-0,5 мМЕ/л)[3;8;23].
Начиная лечение L-тироксином (Эутироксом), необходимо учитывать:
- возраст пациента;
- наличие сердечно-сосудистой патологии;
- функциональную активность узлов щитовидной железы.
Назначение L-тироксина (Эутирокса) в дозах 12,2-25 мкг в день при узловом
коллоидном пролиферирующем зобе, используется в качестве начального этапа
лечения. При удовлетворительной переносимости препарата, доза L-тироксина
постепенно должна быть увеличена до 100 - 200 мкг/сут. Лечение должно
продолжаться на протяжении 6-12 месяцев, при этом размеры узла оценивается
пальпаторно и с помощью ультразвукового исследования щитовидной железы.
Пожилым пациентам препараты йода не рекомендуется назначать. Пациентам
преклонного возраста, при отсутствии нарушения функции щитовидной железы и
отсутствия признаков малегнизации, отсутствии симптомов компрессии -
активное лечение не показано [7;9;25].
Лечение больных с солитарным (функционально неактивным) узлом щитовидной
железы, включает пробное супрессивное лечение L-тироксином на протяжении 6-
12 месяцев, с оценкой размеров узлового образования. Если на фоне лечения L-
тироксином (Эутироксом) отмечается дальнейший рост узла, дальнейший прием
препарата прекращается, проводится повторная пункционная биопсия и решается
вопрос о хирургическом лечении. При стабилизации размеров узла или его
регрессии на фоне лечения L-тироксина, прием препарата прекращается на 6
месяцев; повторяется лечение при повторном увеличении размеров узла через 6
месяцев (рис. 12) [2;7;15;32].
Рис. 12. Алгоритм ведения больных с одиночным узлом щитовидной железы
(Singer P.A., 1996)
При лечении больных с многоузловым зобом необходимо помнить, что при
данном заболевании узлы имеют различную анатомическую картину с участками
геморрагий, кистозной дегенерации, фиброза и др. Супрессивная терапия L-
тироксином проводится, если базальный уровень TSH в крови превышает 1,0
мМЕ/мл. Если на фоне консервативной терапии отмечается положительная
динамика (уменьшение размеров зоба, прекращается его рост), лечение L-
тироксином (Эутироксом) продолжают периодически (не менее 1 раза в 6
месяцев), при обязательном контроле уровня TSH в крови. При снижении уровня
TSH менее 0,1 мЕД/мл на фоне лечения L-тироксином, прием препарата
Страницы: 1, 2, 3
