этого осложнения нет каких-либо специфических признаков: первоначальная

послеоперационная дизурия (частые позывы, мочеиспускание с натуживанием

тонкой струей и малыми порциями) переходила в потерю позывов и

мочеиспускание по ощущению тяжести над лоном с натуживанием, тонкой вялой

струей. Тонус такого мочевого пузыря обычно понижен, с большим количеством

остаточной мочи. При осмотре со стороны мочевого пузыря в области

внутреннего отверстия мочеиспускательного канала виден белесоватый рубец,

плотный при пальпации, и обычно рядом с ним в складках слизистой оболочки

удается обнаружить свищ. Одним из возможных выходов в данной ситуации

является ТУР рубцово измененной ткани шейки мочевого пузыря с проведением

резектоскопа по ложному ходу, то есть иссечение перемычки между ложным

ходом и истинной уретрой.

Чем тяжелее осложнение, тем серьезнее его осложнение. Можно указать на

несколько вариантов “осложнений осложнений”: предпузырно-пузырный ложный

ход; уретропузырный ложный ход, минующий “предпузырь”. Причины этих

комбинированных осложнений заключаются в бужировании при наличии стриктуры

шейки мочевого пузыря или стриктуры и шейки и предпузырного отдела уретры.

В клинической картине можно отметить большую вариабельность расстройств

мочеиспускания - от непрерывного подтекания мочи до полной ее задержки. В

лечении этих комбинированных осложнений консервативные методы не

эффективны, методом выбора остается операция Соловова по описанной выше

методике. Отличительной особенностью оперативного вмешательства является

необходимость полного удаления ложного хода. В противном случае нагноение

сводит все усилия хирурга на нет: рецидив стриктуры или мочевой

промежностный свищ и нарушенное мочеиспускание оставляет такого пациента в

категории тяжелейших больных.

Недержание мочи после аденомэктомии.

Функциональные осложнения аденомэктомии стоят на 3 месте после

инфекционно аллергических и органических осложнений. Установлено, что при

позадилобковой аденомэктомии недержание мочи встречается в 0,1% случаев,

при чрезпузырной- в 1-3 %, при промежностной - в 2-5 %. Для успешного

лечения недержания мочи после аденомэктомии необходимо знать анатомо-

функциональное состояние мочевого пузыря и его замыкательного аппарата. В

норме пассивное удержание мочи осуществляется за счет расслабления

детрузора, эластических свойств задней уретры, а активное удержание мочи -

за счет сократительной способности наружного сфинктера.

Причиной возникновения недержания мочи после аденомэктомии

предстательной железы можно условно разделить на предрасполагающее и

непосредственные.

1. Предрасполагающие факторы

1. патологические процессы, затрудняющие энуклеацию аденоматозных узлов;

2. нарушение иннервации в зоне Циммермана;

3. дисбаланс вегетативной нервной системы ( снижение влияния симпатического

отдела);

4. повышение уровня простогландина Е2

1. Непосредственные факторы:

5. гиперрефлексия детрузора;

6. повреждение сфинктеров мочевого пузыря ( разрыв или растяжение) при

энуклеации аденомы или неправильное использование с гемостатической

целью балонного катетера (ишемические изменения вплоть до некроза при

чрезмерной и длительной компрессии баллоном шейки мочевого пузыря).

Различают 5 видов недержания мочи:

1. тотальное недержание мочи, характеризующееся постоянным подтеканием мочи

независимо от положения тела;

2. стрессовые недержания мочи, возникающие при физической нагрузке и

повышении внутрибрюшного давления

3. ортостатическое недержание мочи, проявляющееся в вертикальном положении

пациента, тогда как при горизонтальном положении появляется позыв на

мочеиспускание и больной мочится самостоятельно

4. эпизодическое недержание мочи, возникающее в независимости от времени,

положения тела и физических нагрузок

5. недержание мочи, развивающееся в результате частых инперативных позывов

на мочеиспускание.

В ходе обследования, кроме общеклинического исследования, больным

выполняется ультразвуковое, рентгенологическое (обзорный снимок,

ретроградная уретрография, микционная цистоуретрография), уродинамическое (

урофлоуметрия, цистоманомометрию, определение профиля внутриуретрального

давления, электромиографию наружного сфинктера) исследования.

У части больных, кроме недержания мочи диагностируются стриктуры уретры

и шейки мочевого пузыря, “предпузырь”, камни “предпузыря”, ложный ход

уретры, воронкообразная шейка мочевого пузыря.

Характер выявленных нарушений указывает на необходимость

индивидуального выбора метода терапии для каждого больного с недержанием

мочи после аденомэктомии.

В клинике у больных с недержанием мочи при наличии сочетанного

поражения нижних мочевых путей в первую очередь проводится мероприятия,

направленные на ликвидацию инфравезикальной обструкции. На следующем этапе

проводится противовоспалительная терапия и коррекция сопутствующих

заболеваний, приводящих к повышению внутрибрюшного давления. После этого

осуществляется медикоментозное лечение гиперрефлектрного мочевого пузыря. В

последнюю очередь осуществляются лечебные мероприятия, направленные на

восстановление нарушенной функции замыкательного аппарата мочевого пузыря и

повышение резистентности уретры.

Показаниями к оперативному лечению является ортостатическое и

тотальное недержание мочи, при котором чаще всего отмечается

неэффективность консервативного лечения, и все другие виды недержания мочи

после проведенного консервативного лечения без эффекта. В ряде случаев при

отборе больных для оперативного лечения пользуются результатом исследования

профиля внутриуретрального давления, во время которого определяется

функциональная длина уретры и максимальное внутрууретальное давление.

Исследование проводится в покое и при стимуляции сфинктеров мочевого

пузыря; полученные результаты сравниваются и по ним прогнозируется

эффективность или неээфективность консервативной терапии.

Консервативное лечение состоит из:

1. лечебная физкультура

проводится всем больным. На ряду с общефизическим упражнениями,

благотворно влияющими на сердечно-сосудистую и нервную системы, применяется

специальные упражнения, направленные на укрепление сфинктеров мочевого

пузыря и прямой кишки, а также мышц тазового дна (сокращение сфинктера

мочевого пузыря - имитация прерывания струи мочи; напряжение сфинктеров

заднего прохода, “ велосипед “,

“ножницы”). Упражнения проводятся по 20-30 мин. В день в течение 4-6

месяцев.

2. Медикаментозное лечение.

Направлено на устранение состояний при которых повышается внутрибрюшное

давление: запоры, сильный и частый кашель.

При гиперрефлекторном мочевом пузыре с целью снижения его порога

рефлекторности назначают антихолинэргические препараты ( атропин,

платифиллин, экстракт белодонны ), ректальные свечи с белодонной,

инстилляции в мочевой пузырь раствора дроперидола. Под влиянием этих

препаратов увеличивается объем мочевого пузыря, снижается внутрипузырное

давление, возрастает внутриуретральное сопротивление.

С целью стимуляции сфинктеров мочевого пузыря используется прозерин.

Физические методы лечения сочетаются с введением АТФ (восполняет

энергозатраты сфинкетров мочевого пузыря при электростимуляции).

3. Физические методы.

С 1970 года в лечении широко применяется электростимуляция. Для

проведения электростимуляции используют поверхностные, накожные,

уретральные, ректальные и анальные электроды. Уретральные электроды

поочередно подводятся к области наружного и внутреннего сфинктера мочевого

пузыря; индиферентный электрод устанавливается на кожу в области крестца.

Курс лечения - 10 сеансов по 10 мин.

Под влиянием электростимуляции улучшаются трофические процессы в

рецепторах, нервных проводниках и спинальных центрах, вследствие чего

повышается возбудимость мышц сфинктера. Кроме того, прямая электрическая

стимуляция является эффективным лечением сопутствующего хронического

простатита.

Звуковая стимуляция. Излучатель звука устанавливается на промежность,

прижимая к коже. Процедура состоит из двух сеансов по 10 минут с перерывом

в 60 минут. Курс лечения - 10 процедур. Эффект лечения обусловлен

преобразованием электрических сигналов, оптимальных при прямой

электрической стимуляции, в механические.

Комплексное консервативное лечение оказывается эффективным

приблизительно в 80% случаев недержания мочи.

Страницы: 1, 2