пределах, но во всех случаях длина гидросальпингса значительно больше его

поперечника. В некоторых наблюдениях длина жидкостного образования

достигает 150 мм. Структура содержимого однородная. Крайне редко в одной из

полостей видны мелкие эхопозитивные включения линейной формы, низкой

эхоплотности (фибрин, детрит), хорошо видимые при ТВ-сканировании. В

отличие от других патологических многополостных жидкостных образований

встречающихся в малом тазу, для многокамерного гидросальпингса характерно

своеобразное расположение составляющих его камер - друг за другом, как

звенья цепи. Этот симптом не может считаться патогномоничным, но безусловно

является постоянным эхо-признаком данного вида экссудативного сальпингита.

Матка не изменена. Яичник на стороне поражения не лоцируется, так как

параметральная область и позадиматочное пространство, как правило,

полностью заняты патологическим жидкостным объектом. Другой яичник без

особенностей.

Содержимое одной или нескольких полостей может быть неоднородным из-за

множественных эхопозитивных включений, обычно скапливающихся у нижней

стенки образования. Эти включения имеют линейный, точечный или нитевидный

характер; морфологически - детрит и фибрин. Стенки такой полости (полостей)

в 80% диффузно утолщены (до 6 мм) вследствие воспалительной инфильтрации и

отёка. Указанная картина бывает при гнойном сальпингите, который, в случае

многокамерного варианта гидросальпингса, является осложнением обычного

экссудативного воспалительного процесса.

Дифференциальная диагностика. Многокамерный вариант экссудативного

сальпингита следует дифференцировать с жидкостными образованиями

невоспалительной природы, состоящими из нескольких полостей: многокамерная

фолликулярная киста и "простая" псевдомуцинозная киста. Многокамерные

фолликулярные кисты, по сравнению с однокамерной формой, встречаются редко.

Они возникают в результате слияния друг с другом нескольких неовулировавших

доминантных фолликулов в одном из яичников. Число камер обычно не превышает

трёх. Большее число камер наблюдается редко и бывает только у женщин с

резко выраженными гормональными нарушениями. Эти кисты так же, как и

сальпингит, локализуются в одной из параметральных областей, но

распространение жидкостного объекта в позадиматочное пространство, что в

90% случаев присутствует при многокамерном гидросальпингсе, встречается

редко. Форма фолликулярных кист правильная овальная. И главное, жидкостные

образования фолликулярного генеза как правило самоликвидируются после

месячных или исчезают под воздействием гормонального лечения.

Псевдомуцинозные кисты ("простые", то есть без внутрикистозных

папиллярных разрастаний), для которых характерна многокамерность полости,

имеют существенные отличия от многокамерного экссудативного сальпингита:

1. заболевание обычно наблюдается у пожилых женщин; отсутствуют

клинические и лабораторные признаки воспаления;

2. патологический объект локализуется выше, чем гидросальпингс и

лоцируется в области одного из углов матки;

3. форма неправильная округлая и более крупные размеры;

4. число камер не ограничено;

5. патогномоничным для этих кист является то, что мелкие полости, имеющие

вид самостоятельных кист, располагаются внутри более крупных камер, а

те в свою очередь - внутри основного патологического жидкостного

образования.

3. Абсцесс. В одной из параметральных областей лоцируется однокамерное

жидкостное образование правильной округлой, реже овальной формы. Стенки

плотные, толщина может достигать 8мм - результат воспалительной

инфильтрации стенки трубы; контуры ровные, местами нечёткие и тяжистые за

счет спаек. Размеры - не более 70 мм в диаметре. Структура содержимого

неоднородная из-за множественных мелких включений (фибрин, детрит),

расположение которых меняется в зависимости от положения пациентки: при

горизонтальном положении эти включения равномерно распределяются в полости

образования, при вертикальном положении - смещаются в нижнюю часть полости.

Аналогичный эффект - подвижность внутриполостных включений, достигается

компрессией полости датчиком (особенно ТВ). Этот симптом наблюдается при

размерах патологического очага более 40 мм в диаметре. Форма включений либо

вытянутая (длиной от 2 до 7 мм), либо они лоцируются как эхопозитивные

точки. Плотность их низкая или средняя. Матка имеет обычный вид. У ряда

больных на стороне поражения виден неизмененный яичник, оттеснённый в ту

или иную сторону за счёт давления образования. Параметральные вены с двух

сторон почти всегда расширены. Представленная УЗ-картина может быть

расценена как ограниченный гидросальпингс с нагноением или, более точно,

абсцесс маточной трубы (тубарный абсцесс).

Тубарный абсцесс, по-сравнению с другими формами воспалительных

изменений, встречается редко и, в рассмотренном здесь виде, отражает

процесс частичной резорбции гноя на фоне продолжающейся экссудации с

образованием так называемой "воспалительной кисты". Морфологический

субстрат её - гнойный экссудат, ограниченный воспалительно изменёнными,

местами истонченными стенками маточной трубы. При деструкции стенки

возможен прорыв гнойника в брюшную полость с развитием пельвиоперитонита.

УЗ-диагностика пельвиоперитонита очень трудна и состоит в регистрации

того или иного количества свободной жидкости в полости малого таза. Более

надежным признаком развития пельвиоперитонита (как правило, ограниченного)

служит внезапное исчезновение УЗ-изображения жидкостного образования и

появление небольшого объема жидкости в по-задиматочном пространстве. Причем

визуализация её затруднена из-за спаек и часто сопутствующего гнойному

воспалению пареза кишечника. Необходимо иметь в виду, что ограниченный

пельвиоперитонит, возникающий при дренировании абсцесса, нужно

рассматривать не как осложнение заболевания, а как закономерный этап его

течения под воздействием терапии. Абсцесс маточной трубы в 60%-75% случаев

встречается у женщин, ранее перенесших те или иные воспалительные

заболевания матки и её придатков.

Дифференциальная диагностика. Эхографическую картину абсцесса маточной

трубы необходимо дифференцировать со всеми жидкостными образованиями,

локализующимися в параметральных областях и содержащими внутриполостные

включения. Речь идёт об эндометриоидных и тератодермоидных кистах.

Эндометриоидные кисты часто содержат эхопозитивные включения, которые

могут напоминать картину абсцесса. Отличительные симптомы: эхопозитивные

внутрикистозные включения формируют специфическую мелкоячеистую структуру

("пчелиные соты"); содержимое кисты неподвижно при перемене положения

больной и при компрессии патологической полости датчиком; жидкостное

образование несколько увеличивается в размерах перед месячными.

Дермоидные кисты с зернистым содержимым, стенки и структура которых

являются производными кожи, в общих чертах похожи на крупный абсцесс. Во-

первых, множественные мелкие зерна в просвете кисты могут быть приняты за

фибринозно-гнойные включения внутри абсцесса. Во-вторых, зерна в кисте

легко изменяют свою локализацию при компрессии или перемене положения

больной. Кистозные тератомы этого типа часто достигают больших размеров

(более 70 мм в диаметре), так как длительное время существуют бессимптомно

и обычно выявляются при профосмотрах и случайных УЗИ. Внутриполостные зерна

более оформлены и массивны, а эхоплотность их выше, чем аналогичные

элементы структуры абсцесса. При компрессии УЗ-датчиком истинные дермоиды,

содержащие жидкость, легко деформируются - стенки их тонкие, мягкие и

безболезненные. Это сопровождается интенсивным движением зерен внутри

полости. Компрессия же абсцессов резко болезненна из-за воспалительной

инфильтрации стенок и перифокальных изменений. Кроме того, абсцессам малого

таза обычно сопутствует гиперемия параметральных вен, чего никогда не

наблюдается при кистах. То же самое касается факта обнаружения рядом с

патологическим объектом интактного яичника, визуализация которого

неоспоримо свидетельствует в пользу воспалительной природы жидкостного

объекта. К сожалению, этот симптом при крупных абсцессах наблюдается редко,

так как жидкостное образование больших размеров обычно экранирует

изображение яичника.

Группа симптомов, которые, в сочетании с клиникой воспалительного

процесса в малом тазу, позволяют установить диагноз тубарного абсцесса:

1. локализация в одной из параметральных областей (рядом с боковой

стенкой матки, ближе к позадиматочному пространству);

2. стенки тонкие, иногда с веретенообразными утолщениями на ограниченном

протяжении;

3. неоднородность жидкого содержимого из-за мелких (линейных и точечных)

эхопозитивных включений низкой и средней плотности;

4. часть внутренних структур находится во взвешенном состоянии и при

перемене положения больной смещается в нижний полюс полости;

5. на стороне поражения может быть обнаружен интактный яичник;

6. резкая болезненность при даже незначительной компрессии УЗ-датчиком

через переднюю брюшную стенку или контактном соприкосновении во время

ТВ-сканирования;

7. реактивные изменения в виде расширения параметральных вен;

8. положительная динамика под воздействием противовоспалительной терапии.

Несмотря на многочисленные исследования, выделить специфические

акустические признаки острого гнойного сальпингита не удалось. В

большинстве наблюдений на эхограммах определялись расширенные, утолщённые,

вытянутые маточные трубы, характеризующиеся повышенным уровнем

звукопроводимости. У каждой второй больной в прямокишечно-маточном

углублении отмечалось скопление «свободной» жидкости. Следует заметить, что

указанные эхографические признаки, хотя и позволяют предложить наличие

острого сальпингита, однако истинную диагностическую ценность приобретают

только при сопоставлении с данными полученными при клиническом

обследовании, поскольку идентичная картина нередко наблюдается и при

нарушенной внематочной беременности. При неясных клинических симптомах и

спорных эхографических признаках важную дополнительную информацию можно

получить с помощью пункции прямокишечно-маточного углубления, выполненной

через задний свод влагалища под контролем трансвагинальной эхографии.

По данным А. Н. Стрижакова и А. И. Давыдова (1994), при небольших

размерах пиосальпинкса на эхограммах определяется расширенная маточная

труба веретенообразной или тубусовидной конфигурации с чёткими ровными

контурами, резко утолщенными стенками и неоднородным внутренним содержимым.

С помощью трансвагинального сканирования практически всегда удается чётко

отграничить пиосальпинкс и интактный яичник. В подобных наблюдениях

интерпретация клинической картины и установление нозологического диагноза

не вызывают серьёзных затруднений.

Вместе с тем при наличии пиосальпинкса больших размеров на эхограммах

определяется образование округлой формы с плотной капсулой и мелкоточечной

внутренней структурой. Описанная акустическая картина на первый взгляд

напоминает таковую при абсцессе яичника, пиоваре, нагноившейся

эндометриоидной кисте яичника. В этой клинической ситуации при проведении

топической и нозологической диагностики необходимо ориентироваться на

идентификацию яичника в виде отдельного анатомического образования, причем

наилучшим образом это удается сделать при транспельвическом сканировании

[Стрижаков А. Н].

Установлено, что у каждой второй больной с гнойным поражением маточных

труб в патологический процесс вовлекаются яичники, при этом наблюдаются

изменения, характерные для оофорита (51,2%), абсцесса яичника (9,9%),

пиовара (1,1%) [Подзолкова Н. М.].

При остром оофорите на эхограммах определяется увеличенный яичник с

многочисленными мелкими фолликулярными кистами, которые разделены тонкими

гиперэхогенными перегородками.

Ультразвуковая диагностика пиовара основывается на визуализации

патологического образования округлой формы, внутренняя структура которого

представлена хаотично расположенной среднедисперсной эхопозитивной взвесью

на фоне повышенного уровня звукопроводимости. Капсула пиовара неравномерно

утолщена (6—10 мм), характеризуется высокой акустической плотностью.

В отличие от пиовара при абсцессе яичника по периферии гнойного

образования удается визуализировать неизмененную овариальную ткань. Этот

эхографический критерий лежит в основе дифференциальной диагностики пиовара

и абсцесса яичника.

Гнойные воспалительные заболевания придатков матки, как правило,

сопровождаются выраженным спаечным процессом, диагностика которого может

быть осуществлена посредством транспельвического сканирования. Основным

эхографическим признаком спаечного процесса является «несмещаемость»

яичников и маточных труб по отношению к матке, петлям кишечника и мочевому

пузырю, что можно выявить с помощью тракционных движений трансвагинального

датчика.

Наибольшим акустическим полиморфизмом отличаются эхограммы больных с

тубоовариальными абсцессами. При односторонней локализации абсцесса удается

выделить условные границы между воспалительно измененными маточной трубой и

яичником, исходя из различия их формы, эхо плотности и внутренней

структуры. Так, пиосальпинкс характеризуется овоидной конфигурацией,

гомогенным расположением точечных эхосигналов и низким уровнем

звукопроводимости. Следует отметить, что пиосальпинкс и абсцесс яичника

(пиовар) при данной клинической форме гнойного поражения придатков матки

имеют общую капсулу.

При двусторонней локализации тубоовариального абсцесса границы между

маточными трубами и яичниками не определяются. На эхограммах

визуализируется единый конгломерат с плотной капсулой, множественными

внутренними перегородками различной толщины и неоднородным внутренним

содержимым, что свидетельствует о скоплении гнойного экссудата.

Двусторонний тубоовариальный абсцесс дифференцируют от абсцессов

пузырно-маточного и прямокишечно-маточного углублений. Для выявления

абсцесса пузырно-маточного углубления транспельвическое сканирование

следует проводить при наполненном мочевом пузыре. Выполнение этого условия

позволяет четко выделить границы абсцесса пузырно-маточного углубления:

спереди — мочевой пузырь, сзади — матка, справа и слева — петли кишечника.

В то же время задней «стенкой» абсцесса прямокишечно-маточного углубления

является прямая кишка. Для более точной дифференциальной диагностики данной

клинической формы гнойных воспалительных заболеваний придатков матки

оптимальной является комбинированная трансвагинальная и трансректальная

методика сканирования.

В заключение следует отметить, что трансвагинальная эхография является

оптимальным скрининговым методом диагностики воспалительных заболеваний

придатков матки. Проведенные исследования показали, что информативность

транспельвического сканирования при гнойном поражении маточных труб и

яичников составляет 88,1% [Стрижаков А. Н.]. Использование данного метода

позволяет не только верифицировать патологический процесс и оценить степень

анатомических изменений в очаге воспаления, но и осуществлять динамический

визуальный контроль эффективности комплексной противовоспалительной

терапии.

За время работы, врачом ультразвуковой диагностики, в гинекологическом

отделении Кувандыкской ЦРБ, с 1994г. по 2000г., мною было осмотрено 417

больных с воспалительными заболеваниями придатков матки. В 21 (5%) случае

было диагностировано гнойное тубоовариальное образование, что было

подтверждено в дальнейшем при оперативном лечении. В одном случае (из 21)

не был диагностирован пиосальпингс и с другой стороны, что привело к

незапланированному расширению оперативного вмешательства. Причина

диагностической ошибки была в выраженности спаечного процесса в малом тазу

и в сложности выведения маточной трубы.

У 94 (22,6%) пациенток не было диагностировано каких либо органических

изменений в придатках матки. Что наблюдалось и при повторном обследовании

после окончания курса лечения. У этой группы больных повторной

госпитализации в течение года, после лечения, не наблюдалось.

У 302 (72,4%) пациенток были диагностированы УЗ-признаки

воспалительного процесса в маточных трубах (различные формы

гидросальпингса).

Используемая литература:

1. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. «Гнойные воспалительные заболевания

заболевания придатков матки». М.Медицина.1996г.

2. Хачкурузов С.Г. «УЗИ в гинекологии».С-П. 1999г.

3. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. «Ультразвуковая диагностика в гинекологии».

М.Медицина. 1990г.

4. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. «Клиническая трансвагинальная эхография.

М.Медицина. 1994г.

NB! Иллюстрации взяты из книги: Хачкурузов С.Г. «УЗИ в гинекологии».С-П.

1999г. и собственное наблюдение (рис.3). Вы сможете самостоятельно

отредактировать рисунок в любом графическом редакторе, чтобы изменить к

примеру, дату исследования либо название стационара, ФИО больного. Либо

можете полностью удалить графику.

С уважением Кравченко СВ. e-mail: krav@rambler.ru.

-----------------------

[pic]

Рисунок 1. Однокамерный вариант гидро-сальпингса.

Рисунок 2. Много-камерный вариант гидросальпингса.

Рисунок 3. Левосторонний пиосальпингс.

Страницы: 1, 2