Паспортная часть.
Ф.И.О:………….
Возраст- 26 лет.
Профессия: уборщица УТМ.
Национальность: татарка
Образование неполное среднее
Замужем:………., 30 лет, не работает
Место жительства:…………………...
Поступила: 10.04.02 в 13.00
Направила: женская консультация ГБ № 7
Первая явка 11 – 12 нед.
Диагноз при поступлении: беременность 36-37 недель, угроза прерывания
беременности, многоводие, водянка, тазовое предлежание.
Жалобы на момент курации: отеки на ногах, чувство тяжести в животе.
ANAMNESIS VITAE
Дата рождения: 21.07.1977 года рождения. Развитие и состояние здоровья в
раннем возрасте: нормальное. Начало самостоятельной трудовой жизни: 16 лет.
Трудовой анамнез с учетом условий труда: не осложнен.
Условия жизни:
а) материальная обеспеченность: удовлетворительная
б) условия питания: удовлетворительные
в) использование отдыха: неполноценное.
Привычные интоксикации: курение.
Профессиональные вредности: хлор и тяжести.
Перенесенные заболевания, операции, травмы: аппендектомия в 1990, хр.
бронхит, киста яичника.
Родители матери больной страдали гипертонической болезнью. У матери
больной также имеется гипертоническая болезнь, протекающая в тяжелой форме
(с кризами). Сахарным диабетом, туберкулезом, онкологическими
заболеваниями, пороками развития никто из ближайших родственников не
страдает.
Наличие аллергических заболеваний у нее и ее родственников: нет.
Гемотрансфузий не было.
Муж со слов здоров.
Гинекологический анамнез:
Менструация с 13 лет, через 28 дней, 5-6 дней.
Начало половой жизни с 17 лет.
Гинекологические заболевания: кольпит.
Контрацептивами не пользуется.
Акушерский анамнез:
1 беременность – 1995 м/а
2 беременность – 1997 м/а
3 беременность – настоящая
Течение настоящей беременности:
9 нед. – угроза, абсцедирующий фурункул правой ягодичной области (леч.
стационар);
12 нед. – угроза прерывания (амбулат. лечение);
15 нед. – ОРВИ, о. трахеит;
22 нед. – диффузный колит, ППВ;
25 нед. – водянка, протеинурия;
27-28 нед. – многоводие;
29-30 нед. – анемия железодефицитная 1 степени ( стационар);
34-35 нед. – поздний гестоз, анемия (днев. стационар);
36-37 нед. – угроза преждеврем. родов, водянка.
Срок беременности:
По менструации: 8.05.: 36-37 нед. (последняя 1.08.01)
По первой явке: 17.05.: 24-35 нед.
По последнему УЗИ: 36-37 нед.
По шевелению плода: 37 нед.
Предполагаемый вес плода: 3700
Допустимая кровопотеря: 400,0
STATUS PRAESENS
Общее состояние: удовлетворительное. Положение в постели: активное.
Сознание: ясное.
Телосложение: правильное, нормостеническое.
а) Рост: 162
б) Вес: 89, 9 кг (78 кг)
в) Питание: удовлетворительное
Кожные покровы: чистые, сухие, окраска бледная. Видимые слизистые:
чистые. Подкожная клетчатка: хорошо развита. Отеки наблюдаются на в области
стоп и голеней на ногах. Лимфоузлы, щитовидная железа: не увеличены.
Мышечная система: достаточно развита. Костно-суставная система: видимой
патологии не обнаружено. Молочные железы без патологии.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Дыхание через нос: свободное. Миндалины: чистые, не увеличенные.
Перкуторно: звук ясный легочный. Аускультативно: Дыхание везикулярное
ослабленное, хрипы отсутствуют. Голосовое дрожание не изменено.
Осмотр грудной клетки
форма: нормостеническая
положение лопаток, ключиц на одном уровне
состояние позвоночника: без видимой патологии
выраженность над- и подключичных ямок: плохо
направление хода ребер: умеренно косой
состояние межреберных промежутков: около пальца
эпигастральный угол: примерно 96-100
тип дыхания: смешанный
дыхание симметрично с обеих сторон
дыхание глубокое 19 в минуту
перкуторный звук одинаков на симметричных участках
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр: область сердца без видимой патологии. Пульсация шейных сосудов
отсутствует
Эпигастральная пульсация: отсутствует. Систолическое и диастолическое
дрожание: отсутствует. Верхушечный толчок в V межреберье по
L.Medioclavicularis
АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА
Ритм сердца: правильный, тоны сердца не изменены.
Артериальное давление: 120/70 mm.рт.ст. на левой и правой руке.
Пульс: 74 ударов в минуту
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык обычных размеров, чистый, влажный , сосочки хорошо выражены. Живот
овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, пупок втянут, обе
половины живота симметрично участвуют в акте дыхания. При пальпации живот
мягкий, безболезненный Расхождения прямых мышц живота нет. Никаких
образований нет. Стул в норме.
Печень не пальпировалась. Размер печени по Курлову: не проводилось.
Желчный пузырь и селезенка не пальпировались.
ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Поясничная область не изменена. Почки не пальпируются.
Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный.
Акушерский статус:
Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, при пальпации
мягкий б/болезненный, окружность живота 112 см, высота дна матки 36 см.
Матка напряжена, тугоэластичная, флюктуации нет. Положение плода
продольное, плод находится в первой позиции, передний вид, предлежание
плода тазовое (чистое ягодичное), ягодичная область находится над входом в
малый таз; на дне матки располагается головка (приемы Леопольда). Сердечные
тоны плода приглушены, ритмичные, 148 уд/мин.
Размеры таза:
Distantia spinarum - 25
Distantia cristarum - 28
Distantia trochanterica - 31
Conjugata externa - 21
Conjugata diagonalis - 13
Conjugata vera - 10,5
Индекс Соловьева - 15,5 см
Ромб Михаэлиса: поперечный размер 10 см, продольный 10,5 см.
Влагалищное исследование:
Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу.
Промежность нормальной высоты. Перегородки во влагалище нет, стриктур и
рубцовых изменений нет. Выделения – бели.
Шейка матки укорочена до 1.5 см, имеет признаки размягчения по периферии,
расположена по оси малого таза, цервикальный канал пропускает 2 пальца.
Предварительный диагноз: 3 беременность, первые роды, 36-37 неделя
беременности, угроза преждевременных родов, тазовое предлежание,
многоводие, водянка беременной 1 степени.
План ведения беременности:
Госпитализация больной. Подготовка к родам в связи водяной беременности,
тазовом предлежании.
Необходимо провести следующие обследования: ОАК, ОАМ, ЭКГ, амниоскопия,
УЗИ, биохимия крови, кардиотокография плода, остальные по ходу
обследования (если возникнут какие-нибудь патологические изменения).
Анализ крови (11.04): гр. А
(II) +
Эритроциты: 3,7 * 1012
Гемоглобин: 111 г/л
Цвет. показат.: 0,94
Пластинки Биц-Цоцеро: 236 * 1012 (250-400)
Лейкоциты: 6,5*1012/л
Эозинофилы: 1
Палочкоядерные: 9 (4)
Сегментоядерные: 52 (63)
Лимфоциты: 32 (23)
Моноциты: 6
СОЭ: 30 мм/ч
Свертываемость крови 4’30”
Анализ мочи
Цвет: соломенный
Прозрачная
Реакция кислая
Удельный вес: м/м
Белок: 0,56 г/л
Лейкоциты: 1-2
Эпит. плоский: ед.
Соли: оксалаты
Биохимия крови:
Билирубин общий: 5,5
Сахар: 4,2
Мочевина: 4,3
Общий белок: 65,0
Коагулограмма:
ПТИ: 112%
АПТВ: 33с
АВР: 42с
Фибриноген: 3,5 г/л
Этаноловый тест – отрицательный
Фибринолиз: 13 мин
Тромбоциты: 382 * 109 /л (повышено)
Анализ мазка:
Уретра:
Плоский эпителий: не обнаружен
Лейкоциты: 5 *1012
Флора палочки не обнаружена.
Шейка матки:
Плоский эпителий не обнаружен
Лейкоциты: 0-3
Флора: палочки не обнаружены
ЭКГ: синусовая тахикардия, нарушен процесс метаболизма в сердечной мышце.
Кардиотокография:
Базальная ЧССП: 143 (2) уд/мин
Амплитуда осцилляции ЧССП: 28 (1) уд/мин
Частота осцилляции ЧССП: 5 (1) ед/мин
Акцелерация: 3 (1)
Децелерация: 8 (2)
Оценка Фишера: 7 (2)
Оценка СДМ: 7
Этиопатагенез акушерских осложнений:
Многоводие характеризуется избыточным накоплением в амниотической полости
околоплодных вод (в норме от 0,5 до 1 л, при патологии 3-5л). Причиной
может быть аномалии развития плодного яйца. Непосредственной причиной
возникновения многоводия является нарушение функции амниона. Накоплению вод
могут способствовать как избыточная продукция вод амниотическим эпителием,
так и замедление процесса выведения вод. Многоводие – это заболевание
амниона, характеризующееся нарушением его секреторной и всасывающей
(резорбционной) функции. Обычно многоводие начинает развиваться в середине
или во второй половине беременности. При многоводии часто возникают поздние
токсикозы беременности, тазовые предлежания.
Тазовые предлежания возникают при повышенной подвижности плода; снижение
тонуса матки и возбудимости ее нервно-рецепторного аппарата. При этом
снижается способность матки реагировать на движение плода сокращениями
мускулатуры, которые корригируют положение плода в полости матки.
Водянка беременной: накопление жидкости связано с нарушением водно-
солевого обмена и повышением проницаемости капилляров. В тканях
задерживаются хлористый натрий и жидкость, поступающая из сосудов,
проницаемость которых повышена.
Дифдиагноз: Тазовое предлежание определено при наружном исследовании
(методы Леопольда), так же при помощи УЗИ. Многоводие: матка напряжена,
тугоэластична, объем живота на уровне пупка больше 100 см (112), плод плохо
прощупывается, сердечные тоны плода глухие. Водянка: отеки в области стоп и
голеней, в моче белок 0,5 гр, патологии ССС, печени, почек не выявлено, АД
в норме.
Окончательный диагноз: 3 беременность, первые роды, 36-37 нед.
беременности, угроза преждевременных родов, многоводие, водянка беременной,
тазовое предлежание (чисто ягодичное).
План ведения родов:
Процесс родов консервативный (самостоятельный), но так как ребенок в
тазовом предлежании, могут перейти к оперативному родоразрешению. В первом
периоде рекомендуется вскрыть напряженный пузырь при неполном раскрытии
зева (на 3-4 см). Воды необходимо выпускать медленно, не извлекая руки из
влагалища, чтобы предупредить выпадение пуповины или ручки. Во избежание
быстрого излития вод оболочки пузыря лучше вскрыть не в центре, а сбоку,
выше внутреннего зева. С этой же целью можно вскрыть напряженный плодный
пузырь катетером. После излития вод объем матки уменьшается, ее стенки
уплотняются и схватки нередко усиливаются. При слабости родовых сил
назначают средства, усиливающие сократительную способность матки
(окситоцин), спазмолитики (но-шпа, папаверин). Усиливают наблюдение за
плодом, сердцебиение выслушивают и сосчитывают после каждой потуги. В
период изгнания производят профилактику внутриутробной асфиксии (вдыхание
кислорода, в/в глюкоза, аскорбиновая кислота, в/м коразол). С целью
предупреждения спазма шейки матки рекомендуется ввести 1 мл 0,1 % раствора
сульфата атропина и 1 мл 1 % раствора папаверина. С момента врезывания
ягодиц роженицу укладывают так, чтобы ее таз находился на краю кровати. Для
предупреждения запрокидывания ручек и разгибание головки применяют ручное
пособие по Цовьянову: как только прорезались ягодицы, их захватывают руками
таким образом, чтобы большие пальцы располагались на прижатых к животу
ножках, а остальные пальцы обеих рук – вдоль крестца (такое расположение
рук предупреждает преждевременное выпадение ножек, свисание туловища вниз).
По мере рождения туловища плода руки врача продвигаются по направлению к
половой щели роженицы, продолжая осторожно прижимать вытянутые ножки к
животу большими пальцами, остальные пальцы рук перемещаются кверху по
спине. Если ручки самостоятельно не рождаются, то не меняя положения рук,
устанавливают плечевой пояс в прямом размере таза и отклоняют туловище
плода кзади (книзу). При этом передняя ручка выходит из-под лобковой дуги.
Затем туловище поднимают кпереди (кверху) и над промежностью рождается
задняя ручка. Одновременно с задней ручкой выпадают ножки (пятки) плода.
После этого в глубине половой щели появляются подбородок и рот плода. При
сильных потугах головка рождается самостоятельно, при этом туловище
направляют кверху. Так же можно провести эпизиотомию.
Лечение: для устранения водянки в пище ограничивают количество
потребляемой жидкости (до 300-500 мл) и соль (3-4 г в сутки) с целью
восстановления нормального водно-солевого баланса; устраивают «разгрузочные
дни» раз в неделю, когда женщина получает творог с сахаром и яблоки. Так
как отеки на ногах не сильно выражены, то пока не нужно назначать никаких
лекарственных препаратов. У женщины нет выраженных расстройств
кровообращения и дыхания, поэтому беременность сохраняют до
физиологического завершения. Для профилактики железодефицитной анемии (она
у нее была): таблетки сульфата железа + аскорбиновая кислота, тардиферон.
Дневник:
10.04.02
У больной жалоб нет, АД 120/70, пульс 76, ЧД 19, сердечные тоны плода
глухие 125 в мин.
11.04.02
Жалоб нет, живот безболезненный, АД 120/70, пульс 73, ЧД 19, СТП глухие
130 в мин.
12.04.02
Жалоб нет, АД 120/70, пульс 78, ЧД 19, СТП глухие 120 в мин.
Эпикриз:
…………., 26 лет. Поступила 10.04.02. В отделении находится и сейчас.
Ребенок еще не родился.
