выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7см. Желчный пузырь не
прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус-
симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и
нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
СИСТЕМА МОЧЕВЫВЕДЕНИЯ:
При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки и
область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной
области безболезненно.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве
и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и
чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей.
Сухожильные рефлексы без патологии. Менинингиальные симптомы отрицательные.
Зрачки D=S расширены, живо реагируют на свет.
VII. Специальное исследование.
ДАННЫЕ ОСМОТРА НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ:
Наружные половые органы относительно чистые.При натуживании из половой щели
выходят полностью задняя стенка влагалища и две трети передней стенки
влагалища.
ДАННЫЕ ОСМОТРА В ЗЕРКАЛАХ:
Слизистые шейки матки и влагалища гиперемированы.
ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:
Шейка цилиндрическая, размером 2,5 см., плотноэластической консистенции.
Матка общей величиной до 14 недель беременности, плотная, бугристая,
безболезненная. Тело матки имеет тугоэластичные, неподвижные,
безболезненные узлы фибромиомы справа и кзади от матки диаметром 12 см., в
теле матки диаметром 8 см. Придатки ощупь определяются. Своды свободны.
Несостоятельность тазового дна, расхождение лонно- копчиковых мышц.
VIII. Лабораторные данные
Биохимический анализ крови от 14.02.97
Сахар 5,0 ммоль/л
Калий 4,2 ммоль/л
Холестерин 5,5 ммоль/л
В-липопротеид 43 ед.
Клинический анализ мочи от12.02.97
Цвет желтая
Прозрачность прозрачная
Реакция кислая
Уд.вес 1015
Белок 0
Лейкоциты 0-1-2 в п/зр.
Эритроциты 0-1-1 в п/зр.
Эпителий 2-4 в п/зр.
Изосерологическая лаборатория от 11.02.97
Группа крови В(III)
Резус принадлежность (-) отрицательная
Коагулограмма от 11.02.97
Протромбиновый индекс 78 %
Тромботест 5
Время рекальцификации 70 сек.
Фибриногент 2,25 г/л
Фибринолитическая активность 3 ч.40 мин.
Дневные колебания сахара от 13.02.97
11.00 4,2 ммоль/л
21.00 7,5 ммоль/л
Цитологическое исследование от 11.02.97
В мазках-кровь,одиночный пластик типического эндометриального эпителия.
Шейка матки-плоский эпителий с реактивными изменениями лейко +.
Цервикальный канал-неинформативный.Повторить.
Исследование мазков на гонококк от 11.02.97
Из уретры
Эпителий плоский 320
Лейкоциты 1020
Флора 3(+)
Из цервикального канала
Эпителий плоский 510
Лейкоциты 2030
Гонококки не обнаружены.
Кольпоскопия от 11.02.97
Слизистая шейки матки и влагалища с явлениями диффузного кольпита .
Ov.naboti на 9.00.Немая йоднегативная зона между 16 и 20 часами.
Фиброгастродуоденоскопия от 12.02.97
Пищевод не изменен.Кардия в норме.Просвет желудка,луковица и залуковичная
области двенадцатиперстной кишки обычные, слизистая их местами
гиперемирована, складки не изменены, стенки эластичные. Перистальтика
активная. В желудке немного слизи. Опухолевых заболеваний в осмотренных
областях не выявлено.
Заключение:Гастродуоденит.
Ректороманоскопия от 12.02.97
Снаружи и per rectum без особенностей. Стенки кишки эластичные. Просвет
кишки обычный. Патологического содержимого в просвете нет. Складки
слизистой обычные. Слизистая обычного цвета. Ранимость слизистой
отсутствует. Сосудистый рисунок выраженный. Сфинктер без особенностей.
Внутренние геморроидальные узлы.
Заключение: Внутренний геморрой.
IX. Осмотр специалистами.
Консультация эндокринолога от 14.02.97
Страдает узловым нетоксическим зобом с 1990 года. Жалоб нет. Вес снизился
за 4 года на 4 кг. Менопауза 4 года, стойкая. Наследственность не
отягощена. А-4, Р-2, 3700, 4200.
Объективно: Рост 164. Вес 81. Кожные покровы влажные. Щитовидная железа-
увеличена, II-ст. за счет левой доли, плотная, подвижная, безболезненная.
Ps 90 уд. в 1 мин., на вдохе не урежается. Тоны сердца ясные, чистые,
соотношение сохранено. Язык влажный с отпечатками зубов.
Ds: Узловой нетоксический зоб.
Рекомендовано:1) Холестерин крови.
2)ЭКГ- повторно
3)УЗИ- щитовидной железы
4)сахар крови
Дифференциальная диагностика и обоснование окончательного диагноза
Фибромиому матки в постменопаузе следует дифференцировать от саркомы матки
и фибромы яичника.
Саркоме матки присуща следующая клиническая картина: по мере
прогрессирования процесса возникают циклические и ациклические
кровотечения, боли в нижних отделах живота, бели гнилостного характера. В
более поздних стадиях заболевания отмечаются слабость, недомогание, плохой
аппетит, значительное похудание, анемия, не связанная с кровотечением.
Данной симптоматики у больной не выявлено. Больная жалобы на кровотечения,
боли, бели не предъявляет, но имеется недержание мочи при физической
нагрузке, кашле, чихании.
Бимануальное исследование при саркоме матки выявляет следующее: опухоль
плотной консистенции, нередко с участками размягчения. Для саркомы шейки
матки характерно ее незначительное увеличение. Рождающаяся подслизистая
саркома матки обычно определяется в канале шейки матки или за его пределами
в виде узла опухоли.
В данном случае бимануально выявлено следующее:
теле матки диаметром 8 см.
Таким образом, на основании различий в клинической картине заболевания,
данных объективного и инструментального обследований можно исключить
диагноз саркома матки у данной больной, но окончательно игнорировать
саркому матки можно лишь после гистологического исследования опухоли,
удаленной во время операции.
Также необходимо провести дифференциальный диагноз с фибромой яичника,
вследствие сочетания обеих видов опухолей у одного больного. Наиболее
характерно для этой опухоли появление асцита. Иногда одновременно с асцитом
наблюдаются гидроторакс, и анемия, так называемая триада Мейгса.
У курируемой больной соответствующей клинической картины не наблюдается.
При бимануальном исследовании у больной с фибромой яичника было бы найдено:
Опухоль округлой или овальной формы, односторонняя, плотная, с узловой или
гладкой поверхностью. При этом размеры опухоли варьируют от микроскопически
определяемого образования до головы взрослого человека. Опухоль имеет
ножку, что создает условия для ее перекручивания с соответствующей
клинической картиной: резкие боли внизу живота, тошнота, рвота, повышение
температуры, учащение пульса, напряжение мышц передней брюшной стенки,
положительные симптомы раздражения брюшины.
Данные бимануального исследования у нашей больной были приведены выше.
На основание характера клинической картины и результатов бимануального
исследования можно исключить диагноз фиброма яичника, хотя окончательно это
можно будет сделать при микроскопическом исследовании удаленной опухоли.
На основании данных анамнеза заболевания:
Впервые, в 1982 году, во время очередного гинекологического осмотра в
поликлинике, была выявлена фибромиома матки, небольших размеров не
беспокоящая больную. После постановки на диспансерный учет никакого лечения
не проводилось, к врачу не обращалась. В течение 15 лет фибромиома не
увеличивалась в размерах и не беспокоила больную, и только 15 января после
гинекологического осмотра больна была направлена на плановое хирургическое
лечение в клинику гинекологии больницы им. Петра Великого.
Также с 1987 года больной отмечается недержание мочи при физической
нагрузке, кашле, чихании. В течение 10 лет страдает опущением стенок
влагалища, которое прогрессирует уже несколько лет.
Данных анамнеза жизни:
Напряженный физический труд, связанный с вредными химическим факторами,
переохлаждением( всю жизнь проработала в литейном цехе крановщицей, а
последние несколько лет- на агрегатных станках).
Мать страдает опущением стенок влагалища.
Данных гинекологического анамнеза:
Месячные начались поздно( в 17 лет). Относительно короткий менструальный
цикл-21 день. Месячные были обильные. В климактерическом периоде месячные-
очень обильные, но ходили циклично. Позднее начало половой жизни (в 1964
году , в браке).
Данных специального исследования:
При натуживании из половой щели выходят полностью задняя стенка влагалища и
две трети передней стенки влагалища.
Матка увеличена до 14 недель беременности, плотная, бугристая,
теле матки диаметром 8 см. Несостоятельность тазового дна, расхождение
лонно- копчиковых мышц.
Данных цитологического исследования:
Плоский эпителий из шейки матки с реактивными изменениями лейко +.
Можно поставить следующий окончательный диагноз.
XI. Клинический диагноз
Фибромиома матки (14 недель беременности).
Опущене передней стенки влагалища II ст., задней стенки III ст.
Ректоцеле. Несостоятельность мышц тазового дна.
Относительное недержание мочи.
XII. Этиология и патогенез данного заболевания
Причины возникновения миомы матки до настоящего времени не установлены. До
Страницы: 1, 2, 3
