Рефераты. Учебная история болезни по хирургии

эндоскопическое удаление 2-х полипов нижней трети тела желудка,

головки полипа антрального отдела желудка, и из ножки полипа было

кровотечение, которое пришлось останавливать электрокоагуляцией, то

во-первых, возникло подозрение на перфорацию желудка. От перфорации

желудка острый аппендицит отличает само начало заболевания. При

перфорации желудка (перфорация на месте удаленного полипа) оно

внезапное с появлением сильных ("кинжальных") болей в животе, в то

время как при остром аппендиците всегда имеется более или менее

продолжительный период нарастания болей, что мы и видим у больной-

сначала боли были интенсивными, тянущими по всему животу, а потом

стали более интенсивными, схваткообразными и сместились в правую

подвздошную область. Рвота при перфорации бывает очень редко, а

напряжение мышц брюшной стенки в первые часы выражено столь резко,

что живот становится "доскообразным". У больной же в первые часы

живот был мягким, но болезненным. Кардинальным признаком перфорации

является исчезновение печеночной тупости в результате попадания

воздуха в брюшную полость. При перкуссии у больной печеночная

тупость была сохранена. Наличие свободного газа в брюшной полости

может быть подтверждено при рентгенологическом исследовании (между

верней поверхностью печени и диафрагмой будет видно серповидное

просветление).

Так как больная уже в возрасте, нужно отдифференцировать

острый аппендицит от острой кишечной непроходимости. При последней

в отличие от острого аппендицита больные ведут себя беспокойно,

часто меняет положение в постели. Боли при кишечной непроходимости

приступообразные, быстро нарастают и быстро стихают (у больной боли

были постоянные, нарастающие), возникает многократная рвота (рвота

у больной была однократной, что более характерно для аппендицита),

температура тела остается нормальной (у больной же она повысилась-

еще один плюс в пользу аппендицита). При осмотре больных с острой

кишечной непроходимостью обращает на себя внимание вздутие живота,

брюшная стенка остается мягкой. У больной живот был мягким только в

первые часы, потом стали выявляется симптомы раздражения брюшины и

напряжения мышц в правой подвздошной области. Рентгенологически

можно выявить при острой кишечной непроходимости уровни жидкости с

газом над ними (чаши Клойбера), чего не бывает при остром

аппендиците.

Острый холецистит от острого аппендицита отличается

локализацией боли в правом подреберье (это, однако, может быть и

при высоком подпеченочном расположении червеобразного отростка),

неоднократной рвотой, не приносящей облегчения, иррадиацией болей в

правую лопатку и плечо, наличием симптомов Ортнера, Мерфи, Мюсси,

френикус-симптома. Нередко удается пальпировать увеличенный желчный

пузырь или инфильтрат в правом подреберье. У больной все симптомы

характерные для острого холецистита отсутствовали.

Внематочную беременность можно отвергнуть сразу, так как

больная находится в периоде менопаузы. Так проведенный

дифференциальный диагноз с перфорацией желудка, острой кишечной

непроходимостью, острым холециститом и внематочной беременностью

позволяет подтвердить предварительный диагноз острого аппендицита.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Учитывая в основном анамнез заболевания: в поликлинике при

эндоскопическом исследовании у больной были выявлены 3 полипа тела

и пилорической части желудка. Она была направлена в клинику для

удаления полипов. 13 ноября была произведена эндоскопическая

операция удаления 2-х полипов нижней трети желудка и головки полипа

антрального отдела с электрокоагуляцией кровотечения из ножки

полипа. Назначены дальнейшее лечение и гемостаз консервативными

мероприятиями. На фоне проводимой терапии возникли 15 октября

постоянные, интенсивные, тянущие боли по всему животу, не

купировавшиеся спазмолитиками, тошнота и рвота. Но объективно живот

был не напряжен, но болезненный, больше в правой подвздошной

области, симптом Щеткина-Блюмберга был отрицательным. К вечеру

поднялась температура тела. Утром 16 октября боли сместились в

правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича), стали

интенсивнее и приняли схваткообразный характер, стали усиливаться

при повороте туловища на левый бок (симптом Ситковского). Появились

симптомы раздражения брюшины: стали положительными симптом Щеткина-

Блюмберга, симптом скольжения (Воскресенского), симптом Ровзинга.

Учитывая также данные лабораторных исследований - выявление в крови

лейкоцитоза и проведенный дифференциальный диагноз, мы можем

окончательно говорить, что у больной острый аппендицит. Время

прошедшее с начала заболевания (около суток) и смена болей с

тянущих на схваткообразные, более интенсивные, присоединение

симптомов раздражения брюшины говорят, что червеобразный отросток

подвергся деструктивным изменениям, т.е. стал флегмонозным. Не

нужно забывать, что у больной и полипы желудка, тогда окончательный

диагноз будет звучать: "Острый флегмонозный аппендицит. Полипы

желудка."

Клинический диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Полипы

желудка.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО И ЕГО

ОБОСНОВАНИЕ

Диета. В течении нескольких дней после эндоскопического

удаление полипов и аппендэктомии рекомендован голод. Затем стол №

1.

Больной показан длительное время постельный режим.

Выбор обезболивания. Учитывая пожилой возраст больной, ей

показан интубационный наркоз с применением мышечных релаксантов или

с нейролептаналгезией.

Заключение анестезиолога: планируется эндотрахеальный

наркоз; введу телосложения и конституции больной возможны трудности

при интубации; риск анестезиологии 2б-3а степени. Рекомендовано

премедикация: 16.11.96 в 10:00 1 таблетка диазепама и 1 таблетка

димедрола, за 30 минут до операции Sol. Omnoponi 2%-1 ml

внутримышечно. Врач: Столпнер

Я.М.

Необходимо обязательное удаление полипов желудка, так как

они являются предраковым заболеванием. Показана и срочная

аппендэктомия- предотвращение угрожающего жизни состояния.

Послеоперационная этиопатогенитическая терапия: возмещение

ОЦК после аппендэктомии, антибактериальная терапия для профилактики

гнойных послеоперационных осложнений, гемостатическая терапия,

витаминотерапия, назначение анальгетиков по надобности.

ДНЕВНИК

13.11.96. Эндоскопическая операция.

Заключение: Эндоскопическая электрокоагуляция 2-х полипов

нижней трети желудка, полипэктомия головки полипа антрального

отдела желудка. Кровотечение из ножки полипа. Эндоскопическая

электрокоагуляция кровотечения из ножки полипа.

Рекомендации: Голод, постельный режим, наблюдение, прием

аминокопроновой кислоты, гемостаз консервативными мероприятиями.

16.11.96.Больная Афанасьева З.Г. поступила в плановом порядке для

удаления полипов желудка. За время пребывания в клинике

у больной развился острый флегмонозный аппендицит - это

является показанием к операции. Противопоказаний к

операции нет. Согласие больной на операцию получено.

План операции: 1.Оперативный доступ; 2.Мобилизация

червеобразного отростка, перевязка сосудов брыжейки;

3.Удаление червеобразного отростка; 4.Погружение культи

отростка, Z-образный шов; 5.Послойное ушивание ткани.

Обезболивание

16.11.96.Операция - аппенэктомия.

Начало 13:00. Окончание 14:50

Хирург Данилов.

Ассистент Платонов, Атаев.

Анестезиолог Дубикайтис.

Протокол обезболивания: Эндотрахеальный наркоз.

1.Премедикация: Atropini 0,5; Droperidoli 2 ml;

Phentnyli 2 ml.

2.Вводный наркоз: Relanii 2 ml; Cetamyni 200 mg.

3.Интубация.

4.Начало операции 13:00.

5.Мобилизация червеобразного отростка 13:15.

6.Удаление червеобразного отростка 13:30.

7.Погружение культи отростка, Z-образный шов.

8.Послойное ушивание.

9.Конец операции 14:50.

10.Декураризация: Atropini 0,5; Prozerini 4,0.

11.Экстубация (Использован аппарат ПО-6Н-05+полинаркон-

5. Вентиляция ИВЛ, МОД 11,9; ОД 0,71)

Операция - аппендэктомия

Под эндотрахеальным наркозом разрезом Войновича-Дьяконова

справа раскрыта брюшная полость. Небольшое количество серозного

выпота. Червеобразный отросток располагается латерально 8,0*1,2 см,

гиперемированный, отечный с налетом фибрина. Выполнена аппенэктомия

с прошиванием культи кисетным и Z-образным швами. Брыжейка прошита

и перевязана. При ревизии участка тонкой кишки - она без патологии.

Гемостаз. Брюшная полость осушена, дренажи в малый таз. Послойные

швы на рану до дренажей. Ассептическая повязка. Препарат, удаленный

червеобразный отросток, послан на гистологическое исследование.

|Дата |Ту |Тв |Текст дневника |Назначения |

|18.11.96 |36,8 |36,6 |Жалуется на боль в области |Режим 3. |

| | | |послеоперационной раны. Самочувствие|Диета №1. |

| | | |удовлетворительное. Пульс 80 уд/мин |Penicillini |

| | | |АД 125/80 мм.рт.ст. Видимые |1000000 ED, |

| | | |слизистые розовые влажные чистые. |внутримышеч-но |

| | | |Язык влажный чистый. Тоны сердца |6 раз в сутки. |

| | | |ритмичные приглушенные. Дыхание |Аминокопроновая|

| | | |жесткое. Живот мягкий, |кислота. |

| | | |безболезненный, подвздут, участвует | |

| | | |в акте дыхания. Мочеиспускание | |

| | | |самостоятельное, газы отходят. | |

| | | |Перевязка: удалена повязка; | |

| | | |послеоперационная рана без острых | |

| | | |воспалительных явлений; наложена | |

| | | |асептическая повязка. По дренажу | |

| | | |60,0. | |

|19.11.96 |36,4 |36,6 |Жалобы на боли в области |Назначения те |

| | | |послеоперационной раны . Состояние |же. |

| | | |удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин.| |

| | | |АД 125/80 мм.рт.ст. Дыхание жесткое,| |

| | | |без хрипов. Живот мягкий, | |

| | | |безболезненный, участвует в акте | |

| | | |дыхания. Отправления в норме. | |

| | | |Перевязка: удалена повязка; | |

| | | |послеоперационная рана без | |

| | | |воспалительных явлений; удалены | |

| | | |дренажи; наложена чистая | |

| | | |асептическая повязка. | |

|20.11.96 |36,7 |36,6 |Жалобы на боли в области |Назначения те |

| | | |послеоперационной раны. Самочувствие|же. |

| | | |удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин.| |

| | | |АД 110/70 мм.рт.ст. Дыхание | |

| | | |везикулярное, без хрипов. Живот | |

| | | |мягкий, безболезненный, участвует в | |

| | | |акте дыхания. Отправления в норме. | |

|21.11.96 |36,6 |36,4 |Жалоб нет. Самочувствие |Назначения те |

| | | |удовлетворительное. Пульс 80 уд/мин.|же |

| | | |АД 120/70 мм.рт.ст. Тоны сердца | |

| | | |ритмичные, приглушены. Дыхание | |

| | | |везикулярное. Живот мягкий | |

| | | |безболезненный. Отправления в норме.| |

| | | | | |

| | | |Перевязка: удалена повязка; | |

| | | |послеоперационная рана без | |

| | | |воспалительных явлений; наложена | |

| | | |чистая асептическая повязка. | |

|22.11.96 |36,6 |36,8 |Жалобы на боли в области |Назначения те |

| | | |послеоперационной раны. Самочувствие|же. |

| | | |удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин.| |

| | | |АД 110/70 мм.рт.ст. Дыхание | |

| | | |везикулярное, без хрипов. Живот | |

| | | |мягкий, безболезненный, участвует в | |

| | | |акте дыхания. Отправления в норме. | |

ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни благоприятный. Необходимо избегать

тяжелого физического труда в среднем в течении 3-4 месяцев.

Пребывание на больничном листе составит 4-6 недель. После этого

трудоспособность восстанавливается.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика этих заболеваний неспецифическая. Она

достигается пропагандой физкультуры и спорта, санитарно-

просветительской работой, диспансеризацией, своевременным

оперативным лечением, повышением качества оперативного лечения и

квалификации хирургов в области геронтологии.

ЭПИКРИЗ

Больная поступила в клинику хирургических болезней №1

12.11.96. для эндоскопического удаления полипов желудка. 13 ноября

больной было выполнено удаление двух полипов нижней трети тела

желудка и головки полипа антрального отдела желудка с

электрокоагуляцией кровотечения из ножки полипа. В дальнейшем

проводилось гемостатическая терапия. 16 ноября у больной был

диагностирован острый флегмонозный аппендицит, и проведена

аппендэктомия. Послеоперационный период протекал гладко: больную

беспокоили только боли в области послеоперационной раны. Для

профилактики гнойных осложнений ей был назначен пенициллин. Больной

рекомендованы постельный режим в течении 1,5 недель и легкий

физический труд в течении 3-4 месяцев.

Диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Полипы желудка.

ЛИТЕРАТУРА

М.И.Кузин. Хирургические болезни М.:"Медицина",1987

М.А.Трунин. Острый аппендицит. (Методические указания)

22.11.1996. Подпись куратора

Страницы: 1, 2, 3



2012 © Все права защищены
При использовании материалов активная ссылка на источник обязательна.