Перкуссия
Топографическая перкуссия.
Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного
позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- -------
по l. medioclavicularis- -------
по l. axillaris media- 9 ребро
Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого
по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого
Сравнительная перкуссия:
Над симметричными участками легочной ткани определяется
ясный легочный звук.
Аускультация
Над всеми аускультативными точками выслушивается
везикулярное дыхание. Хрипов нет.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не
изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный,
обложен белым налетом, сосочки выражены.
Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте
дыхания, правая сторона отстает, пупок втянут.
Пальпация
Поверхностная: Живот мягкий, болезненный в правой
подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной
области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью
шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка
не пальпируется. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок
не пальпируется.
Нижний край печени острый, ровный, эластичный,
безболезненный, не выходит из под края реберной дуги, поверхность
печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи,
Ортнера, френикус- отрицательные. Поджелудочная железа не
пальпируется. Селезенка не пальпируется.
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии
10 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7
см. Верхняя граница селезенки по левой среднеаксилярной линии на 9
ребре, нижняя на 11 ребре.
Прямая кишка
Кожа вокруг анального отверстия не изменена. Отмечается
небольшая болезненность при прохождении пальца; тонус сфинктора
сохранен. Стенки кишки нависают умеренно, безболезненны.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не
пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области
отрицательный.
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Наружные половые органы без особенностей. Отмечается
опущение стенок влагалища 1-ой степени.
"В зеркалах": Шейка матки цилиндрической формы с продольной
щелью.
P.V. Тело матки несколько смещено влево в пределах
возрастной нормы, подвижное, безболезненное при исследовании.
Придатки с обеих сторон не определяются. Своды свободные. Выделений
нет.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не
нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-
периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы
отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые
рефлексы в норме.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
В правой подвздошной области наблюдается послеоперационный
шов, линейной формы, длиной 7 см, без воспалительных изменений,
умеренноболезненный.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Обоснование диагноза в основном основано на анализе анамнеза
заболевания. В поликлинике при эндоскопическом исследовании у
больной были выявлены 3 полипа тела и пилорической части желудка.
Она была направлена в клинику для удаления полипов. 13 ноября была
произведена эндоскопическая операция удаления 2-х полипов нижней
трети желудка и головки полипа антрального отдела с
электрокоагуляцией кровотечения из ножки полипа. Назначены
дальнейшее лечение и гемостаз консервативными мероприятиями. На
фоне проводимой терапии возникли 15 октября постоянные,
интенсивные, тянущие боли по всему животу, не купировавшиеся
спазмолитиками, тошнота и рвота. Но объективно живот был не
напряжен, но болезненный, больше в правой подвздошной области,
симптом Щеткина-Блюмберга был отрицательным. К вечеру поднялась
температура тела. Утром 16 октября боли сместились в правую
подвздошную область (симптом Кохера-Волковича), стали интенсивнее и
приняли схваткообразный характер, стали усиливаться при повороте
туловища на левый бок (симптом Ситковского). Появились симптомы
раздражения брюшины: стали положительными симптом Щеткина-
Блюмберга, симптом скольжения (Воскресенского), симптом Ровзинга.
Характерные жалобы и симптомы указывают на острое воспаление
червеобразного отростка. Тогда предварительный диагноз будет
звучать: "Острый аппендицит. Полипы желудка". Обязательна срочная
операция.
Предварительный диагноз: Острый аппендицит. Полипы желудка.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОЙ
Лабораторные исследования:
1. Клинический анализ крови. Назначаем для выявления признаков
острого воспаления (лейкоцитоза), так как идет воспаление
червеобразного отростка. Также нас интересует нет ли заболеваний
крови-это также может ухудшить прогноз лечения.
2. Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели
количества общего белка, белковых фракций, показатели белковых
осадочных проб, активности аминотрансфераз, количества сахара,
электролитов, для выявления сопутствующих заболеваний и
предупреждения осложнений при общем обезболивании и в
послеоперационном периоде.
3. Анализ мочи. Назначаем для выявления сопутствующих заболеваний
мочевыделительной системы и симптомов воспаления.
Инструментальные исследования:
1. Фиброэзофагогастродуоденоскопия. Для подтверждения полипов
желудка и проверка его состояния после эндоскопической операции.
2. Обзорная рентгенография брюшной полости для дифференциальной
диагностики острого аппендицита, перфорации желудка и острой
кишечной непроходимости.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты лабораторных исследований:
1. Клинический анализ крови.
Эритроциты- 3,9х10^12/л
Hb- 125 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 12х10^9/л
эозинофилы- 3%
палочкоядерные- 1%
сегментоядерные- 51%
Лимфоцитов- 43%
Моноцитов- 2%
CОЭ- 15 мм/ч
2. Биохимический анализ крови.
Общ. белок 81 г/л
Тимоловая проба 10 ВСЕ
АСТ 0,39 ммоль/л
АЛТ 0,92 ммоль/л
( амилаза 27 г/л/ч
Билирубин общ. 13 мкмоль/л
Сахар 17,7 ммоль/л (после еды!)
Мочевина 6,3 ммоль/л
К+ 4,8 ммоль/л
Са++ 2,45 ммоль/л
Хлориды 95 ммоль/л
3. Анализ мочи.
Цвет светло-желтый Белок 0 г/л
Прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1,025 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 5-8 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 1-4 в поле зрения
Результаты инструментальных исследований:
1. Фиброэзофагогастродуоденоскопия от 24.10.96.
Заключение: Эррозивный гастрит субкардиального отдела и кардии.
3 полипа тела и антрального отдела желудка 0,5 , 0,6 , 0,8 см в
диаметре.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Острый аппендицит надо дифференцировать со всеми острыми
заболеваниями органов брюшной полости. Но в связи с тем, что перед
развитием симптомов острого живота, больной было выполнено
Страницы: 1, 2, 3
