туберкулезный процесс и маловыраженная клиническая симптоматика или

незначительные изменения и достаточно яркая клиническая картина.

По тяжести локальных изменений можно выделить деструктивные формы

туберкулеза легких (казеозная пневмония, кавернозный и фиброзно-кавернозный

туберкулез); распространенный туберкулез без распада (милиарный,

диссеминированный, инфильтративный туберкулез); малые формы туберкулеза

(очаговый туберкулез, ограниченные инфильтраты, небольшие туберкулемы).

Наиболее выражена клиническая симптоматика у больных с деструктивными и

распространенными формами туберкулеза, при малых формах обычно отмечают

малосимптомное течение заболевания.

В клинической картине туберкулеза органов дыхания в основном выделяют

синдром воспалительной интоксикации и бронхолегочные (“грудные”) симптомы,

обусловленные специфическим воспалительным процессом в легких. Синдром

воспалительной интоксикации включает в себя такие клинические проявления,

как повышение температуры тела, потливость и ночные поты, ознобы,

повышенную утомляемость, слабость, снижение или отсутствие аппетита, потерю

массы тела, тахикардию. “Грудные” симптомы – кашель, выделение мокроты,

боль в грудной клетке, кровохарканье и легочное кровотечение, одышка.

Как известно, начало заболевания туберкулезом органов дыхания может быть

острым и постепенным, а течение – волнообразным, с периодами обострения

(вспышки) и затихания процесса.

У большинства больных туберкулез развивается постепенно, с малозаметных

симптомов. Однако в последнее время стали чаще встречаться остро

начинающиеся и прогрессирующие деструктивные формы по типу “скоротечной

чахотки” (казеозной пневмонии), описанной еще в начале столетия,

диссеминированного, в том числе милиарного, туберкулеза, иногда

сопровождающегося туберкулезным менингитом и менингоэнцефалитом.

Внимательный расспрос больного о жалобах и клинических проявлениях болезни

имеет большое значение для диагностики туберкулеза и определяет ход

дальнейшего исследования. Необходимо попытаться установить время начала

заболевания для определения его продолжительности, а также выяснить,

обратился ли больной за медицинской помощью вскоре после появления

клинической симптоматики или болезнь существует давно. При изучении

анамнеза следует особое внимание уделить вопросу о контактах пациента с

больными туберкулезом дома или на работе, наличии родственников, больных

туберкулезом.

В настоящее время можно считать доказанным наследственную

предрасположенность к туберкулезу. Определенное значение имеют сведения о

результатах предшествующего медицинского обследования, времени и причинах

его проведения (профилактические осмотры, обращение за медицинской помощью

по поводу легочного заболевания и т.д.). Женщин детородного возраста

опрашивают о беременностях, родах, так как иногда туберкулез может

развиваться в период беременности и после родов. У лиц молодого возраста

(до 25 лет) следует по возможности уточнить, проводили ли им вакцинацию и

ревакцинацию БЦЖ против туберкулеза.

Врачебный осмотр больного при малых формах туберкулеза органов дыхания,

диссеминации и туберкулемах, как правило, дает мало информации для

диагностики. Более выраженные изменения могут быть при распространенных и

деструктивных формах туберкулеза. У таких больных можно определить

притупление перкуторного звука в области туберкулезных изменений,

бронхиальное или жесткое дыхание, сухие или влажные хрипы. При наличии

кашля с выделением мокроты и особенно кровохарканья необходимо в первую

очередь исследовать мокроту методом микроскопии на микобактерии

туберкулеза. Результативность возрастает при исследовании мокроты,

собранной в течение суток, 3 дня подряд. Мазок, приготовленный из мокроты,

окрашивают по Цилю – Нельсену и просматривают под микроскопом. Возможно

также люминоскопическое исследование мазка, окрашенного ауромином.

Выявление микобактерий туберкулеза в 2 из 3 исследованных мазков

подтверждает диагноз туберкулеза легких. Одновременно с микроскопией

обязательно проводят посев мокроты на питательные среды. При наличии роста

культуры определяют чувствительность микобактерий к противотуберкулезным

препаратам. Для установления клинической формы туберкулеза делают

рентгенограмму грудной клетки в прямой и боковой проекциях. После

определения клинической формы туберкулеза (в стационаре общего профиля или

в поликлинике с обязательным участием фтизиатра) больного направляют в

противотуберкулезные учреждения для лечения.

Наиболее трудная ситуация в диагностике туберкулеза органов дыхания

возникает у больных с клинической симптоматикой в случае отсутствия

мокроты, а также тогда, когда в мокроте микобактерии туберкулеза не

обнаружены. У таких больных при рентгенологическом исследовании туберкулез

может проявляться очаговыми, инфильтративными изменениями в легких,

диссеминацией, кавернами, увеличением внутригрудных лимфатических узлов и

плевритом. Несмотря на описание рентгенологической картины, характерной для

туберкулеза, диагноз этого заболевания не следует ставить только на

основании данных клинико-рентгенологического обследования. Перечисленные

рентгенологические изменения можно наблюдать не только при туберкулезе, они

требуют дифференциальной диагностики. Больным с клинико-рентгенологическими

проявлениями, характерными для туберкулеза, при удовлетворительном общем

состоянии можно провести бронхоскопию с исследованием аспирата из бронхов

или бронхоальвеолярных смывов на микобактерии туберкулеза. Возможно также

цитологическое и гистологическое исследование биоптата легочной ткани. Этот

метод очень важен и информативен не только для верификации диагноза

туберкулеза, но и для дифференциальной диагностики туберкулеза, рака и

других заболеваний.

Существуют неинвазивные методы подтверждения диагноза туберкулеза, в

частности определение специфических противотуберкулезных антител и

антигенов микобактерий туберкулеза в сыворотке крови. Необходимо отметить

определенное диагностическое значение туберкулиновых проб. В настоящее

время в России применяют пробу Манту (внутрикожное введение 2 ТЕ очищенного

туберкулина PPD). Отрицательная туберкулиновая реакция свидетельствует, как

правило, об отсутствии инфицирования туберкулезом. Положительная реакция

обусловлена сенсибилизацией к туберкулину в результате вакцинации БЦЖ или

перенесенной первичной туберкулезной инфекции. Заболевание легких у таких

пациентов может быть как туберкулезной, так и другой этиологии. Для

диагностики туберкулеза важное значение имеет вираж туберкулиновой пробы

(увеличение размеров папулы на 5 мм и более за год) и гиперергическая

реакция Манту (размер папулы 21 мм и более). Особенно это характерно для

случаев развития первичных форм туберкулеза органов дыхания у лиц молодого

возраста.

В случаях, когда указанные методы не позволяют подтвердить активный

туберкулез, можно использовать метод диагностики ex juvantibus. Больным с

клиническими симптомами и рентгенологическими изменениями, которые

свидетельствуют об активном туберкулезе или сомнительной активности

процесса, а также при гиперергической туберкулиновой пробе назначают

химиотерапию противотуберкулезными препаратами. В таких случаях через 2 – 3

мес необходимо повторное рентгенологическое исследование. При заболевании

туберкулезной этиологии отмечается частичное или полное рассасывание

воспалительных изменений. Это так называемый отсроченный диагноз [2]. К

этому времени удается получить результаты посева мокроты на питательные

среды, сделанного перед началом химиотерапии. Рост культуры при наличии в

материале микобактерий туберкулеза обычно бывает отмечен через 4 – 8 нед,

что служит подтверждением диагноза.

В настоящее время туберкулез органов дыхания часто сочетается с различными

заболеваниями внутренних органов. Клинические проявления заболеваний

нетуберкулезной этиологии вынуждают больного обращаться за медицинской

помощью, а туберкулезный процесс протекает малосимптомно и незаметно для

больного. В таких случаях больные обращаются в поликлиники, их

госпитализируют в стационары различного профиля. При подозрении на

малосимптомное течение туберкулеза нужно по возможности собрать мокроту и

провести микроскопическое исследование мазка, назначить рентгенологическое

исследование. Обнаружение микобактерий и соответствующих рентгенологических

изменений в легких позволяет установить диагноз без особых затруднений. При

отсутствии микобактерий в мокроте больного нужно дополнительно обследовать

по описанной методике.

Диагноз туберкулеза нужно формулировать в соответствии с официальной

клинической классификацией. Сначала указывают клиническую форму

туберкулеза, локализацию процесса, фазу и результаты исследования мокроты:

БК (+) или БК (-), по данным микроскопического исследования, уточненного

результатами посева материала на питательные среды.

Правильная и своевременная диагностика туберкулеза органов дыхания

позволяет выявить больных на ранних этапах развития заболевания, а

химиотерапия, начатая вовремя, позволит предотвратить развитие у них

распространенных, прогрессирующих форм с выделением микобактерий.

|Подготовил: |Калинин Николай Евгеньевич, бывший врач |

| |Псковского городского центра госсанэпиднадзора. |

| |E-mail: nikola@ellink.ru |

|Литература: |1. Хоменко А.Г. Основы диагностики туберкулеза // |

| |Российский мед. журнал. – 1995. – № 1. – С. 21–5. |

| |2. Туберкулез. Руководство для врачей. – М.: Медицина, |

| |1996. |

Страницы: 1, 2, 3