Рефераты. Туберкулез мочеполовой системы

цилиндрурии.

При неубедительных данных экскреторной урографии прибегают к другим

методам исследования — инфузионной капельной урографии, введению двойной

дозы рентгеноконтрастного препарата, уротомографии, комплексной урографии

или к восходящей катетеризационной пиелографии. Последний вид исследования

сочетается с цистоскопией, хромопробой, раздельным получением мочи из

почек. В редких случаях, касающихся так называемых выключенных почек, когда

на экскреторной урограмме отсутствуют признаки выделения контрастного

вещества одной из почек, а катетеризация ее из-за облитерации просвета

мочеточника не удается, прибегают к почечной ангиографии или чрескожной

антеградной пиелографии. Определенную ценность имеет и пиелография,

обнаженной почки на операционном столе, благодаря которой удается в ряде

случаев более точно установить состояние пораженной почки и соответственно

изменять ход операции. Из вспомогательных рентгенографических методов

следует упомянуть рентгенокинематографию, позволяющую визуально проследить

эвакуаторную способность чашечек, лоханки, мочеточника и мочевого пузыря.

.

За последние годы получили распространение радиоизотопные методы

исследования при туберкулезе почек — ренография и скеннография. Полная

безопасность проведения этих диагностических тестов, достоверность их

показателей позволяют пользоваться ими у больных с почечной

недостаточностью, а также для выявления заболеваний почек у туберкулезных

больных. Благодаря этим методам возможно изучение секреторной и

эвакуаторной способности почек. Не имея самостоятельного значения в

диагностике туберкулеза почек, радиоизотопные исследования являются ценной

дополнительной диагностикой.

Диагноз деструктивного туберкулеза почек при наличии соответствующей

клиники и данных лабораторного и рентгенологического исследований не

представляет трудностей. Значительные дифференциально-диагностические

затруднения встречаются при начальных проявлениях туберкулеза почек и

некоторых его формах, по клинико-рентгенологической картине сходных с

хроническим пиелонефритом, различными лоханочно-почечными рефлюксами,

врожденными аномалиями строения чашечно-лоханочной системы. Вопрос о

диагнозе туберкулеза в подобных случаях решается зачастую динамическим

наблюдением за больным и повторными бактериологическими и биологическими

пробами. В сомнительных диагностических случаях до окончательного решения и

уточнения диагноза (для чего требуется иногда продолжительный срок)

рекомендуется применить лечение противотуберкулезными препаратами, которые

оказывают положительный эффект и при заболеваниях почек неспецифической

этиологии.

Клиника и диагностика туберкулеза мочеточника

Клиническая картина туберкулезных изменений в почке в значительной

степени зависит от состояния мочеточника. Не существует параллелизма между

степенью поражения почки и мочеточника. При ограниченных участках

деструкции почечной паренхимы могут иметь место множественные специфические

стриктуры мочеточника и, наоборот, при поликавернозном туберкулезе почки

мочеточник может быть проходимым на всем протяжении. При специфическом

поражении мочеточника нарушается динамика мочевыделения, что приводит к

прогрессированию деструктивных изменений в почке и неспецифической

гидронефротической ее трансформации.

На слизистой мочеточника возникают специфические язвы, имеющие наклонность

к быстрому рубцеванию. Чаще всего такие язвы, а впоследствии стриктуры,

локализуются в тазовом отделе мочеточника и в области лоханочно-

мочеточникового сегмента. Поражение мочеточника является причиной

постоянных тупых болей в поясничной области и резкого нарушения функции

почки, вплоть до полной ее гибели. Очень часто при наличии туберкулеза

мочеточника к туберкулезу присоединяется неспецифический хронический

пиелонефрит.

Туберкулез предпузырного отдела мочеточника сопровождается, как правило,

специфическими изменениями слизистой оболочки мочевого пузыря. В области

пузырного устья мочеточника возникает отек, гиперемия, а затем изъязвление.

В других отделах мочевого пузыря при цистоскопии определяются участки

очаговой гиперемии, высыпания туберкулезных бугорков, язвы. Больные

жалуются на прогрессирующие, несмотря на проводимое лечение, дизурические

явления. Нередко они длительное время лечатся от хронического

неспецифического цистита и лишь цистоскопическое исследование и нахождение

в моче туберкулезных микобактерий помогает установить правильный диагноз.

С прогрессированием изменений в мочевом пузыре его емкость систематически

уменьшается, стенки утолщаются, замещаются рубцовой тканью, Эластичность

стенок мочевого пузыря становится ничтожной, нарушается клапанный механизм

устьев мочеточников. У таких больных часто наблюдаются приступы болей в

поясничной области, сопровождающиеся высокой температурой, ознобами и всей

гаммой проявлений почечной недостаточности.

Диагноз туберкулеза мочеточника устанавливается на основании данных

рентгенологического исследования: расширение или сужение мочеточника — это

признаки периретрита. Косвенным признаком туберкулеза мочеточника является

наличие непреодолимого препятствия при попытке его катетеризации, при

периуретрите, смещении и деформации устья мочеточника и асимметрии мочевого

пузыря при цистографии.

Диагноз туберкулеза мочеточника устанавливается также на основании данных

цистоскопии: туберкулезные бугорки, располагающиеся преимущественно на

слизистой соответствующей половины мочевого пузыря. Без клинико-

рентгенологических признаков туберкулеза почки диагноз туберкулеза

мочеточника и мочевого пузыря не является

Лечение больных туберкулезом органов мочевой системы.

Медикаментозное лечение. Принципы медикаментозной терапии

туберкулеза органов мочеполовой системы мало чем отличаются от методики

лечения туберкулеза другой локализации. Все вновь выявленные больные

подлежат лечению комбинацией противотуберкулезных препаратов в максимальных

суточных дозах. Продолжительность первичного курса противотуберкулезной

терапии определяется в каждом отдельном случае индивидуально, она зависит

от формы туберкулезного процесса и сопутствующих заболеваний,

функциональной способности почек и печени, индивидуальной переносимости а

препаратов, степени лекарственной чувствительности туберкулезных

микобактерий. Все формы туберкулеза почек подлежат интенсивной терапии в

течение 3—6 месяцев. Исключение составляет пионефроз или острая ретенция

мочеточника, что требует относительно срочного оперативного вмешательства.

После подготовительного лечения представляется возможным выработать

дальнейшую лечебную тактику по отношению к данному больному.

Больные туберкулезом почек в процессе медикаментозного лечения

подлежат систематическому урологическому контролю (экскреторные урограммы)

с целью своевременной диагностики и предупреждения возможных осложнений

(стриктуры и облитерации просвета (мочеточника). Поэтому первичный курс

противотуберкулезной терапии, как правило, следует проводить в условиях

специализированного фтизио-урологического стационара или санатория. Если

туберкулез почки сопровождается специфическим поражением мочеточника,

противотуберкулезную терапию сочетают с лечением кортикостероидами,

препятствующими образованию грубых рубцов. Одновременно прибегают к

систематическому бужи-рованию через цистоскоп стриктур мочеточника.

Одной из важных особенностей лечения больных туберкулезом почек

является зависимость величины дозы противотуберкулезного препарата от

функциональной способности почек (почки). При нормальной секреторной и

эвакуаторной функции почек противотуберкулезные препараты назначают в

максимальных дозах, при пониженной суммарной функции почек или при наличии

у больного единственной почки, из-за опасности кумуляции, дозу препаратов

снижают вдвое. Лечение противотуберкулезными препаратами сочетают с

комплексной витаминотерапией.

Если данные контрольного урологического обследования, проведенного

через 3—6 месяцев после начала лечения, позволяют предположить, что

больному будет показана исключительно медикаментозная терапия, лечение

продолжают в течение первого года непрерывно. В последующие годы, до

полного клинического излечения, лечение проводят весной и осенью 2—3

месяца. При индивидуальной непереносимости препаратов иногда их

внутривенное введение в виде коктейля позволяет продолжать лечение. К

резервной группе противотуберкулезных препаратов (циклосерин, пиразинамид,

этионамид, канамицин, рифампицин и этамбутол) прибегают при лечении

больных, которые длительное время с недостаточным эффектом применяли

стандартные препараты. Препараты группы циклосерина, канамицина,

рифампицина особенно показаны больным туберкулезом почек, осложненным

неспецифическим хроническим пиелонефритом.

Исход болезни стоит в зависимости от иммунобиологических особенностей

макроорганизма, своевременно начатого и длительно проводимого лечения.

Туберкулезные очаги, расположенные в кортикальных отделах почки (туберкулез

почечной паренхимы), благодаря оптимальным особенностям кровоснабжения этих

отделов, могут полностью рассасываться или рубцеваться. Деструкция почечной

паренхимы никогда не заканчивается регенерацией ткани. На месте бывшей

каверны возникают при благоприятном исходе различные ретенционные кисты

либо импрегнация солями извести с образованием крупных очагов типа

туберкулом. Обызвествлению подвергаются нефункционирующие участки почки.

Суммарная функция почек при деструктивных формах туберкулеза страдает

в незначительной степени. Признаки почечной недостаточности наблюдаются

только при массивном поражении обеих почек или при туберкулезе единственной

— после нефрэктомии — почки, а также при туберкулезе мочевого пузыря с

пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Применение современных противотуберкулезных препаратов способствует

полному клиническому и анатомическое излечению начальных проявлений

туберкулеза мочевого пузыря еще в период подготовительной

антибактериальной терапии. В более запущенных случаях язвенного

туберкулез мочевого пузыря наряду с проводимой противотуберкулезной

терапией больные туберкулезом мочевого пузыря получай; инсталляции

стерильного рыбьего жира, растворов противотуберкулезных препаратов в

мочевой пузырь. При выраженной болевой peaкции хороший эффект дает

ионогальванизация с дикаииом стрептомицином на область мочевого пузыря.

Солитарные туберкулезные язвы мочевого пузыря xoрошо поддаются

лечению обкалыванием с помощью специальной гибкой иглы через цистоскоп

стрептомицином в сочетании с кортизоном. У ряда больных туберкулезом

мочевого пузыр хороший терапевтический эффект достигается применением

наряду с противотуберкулезными препаратами спиртового раствора витамина Д2

по 30 000 ед. в сутки в течение 3—4 месяцев.

Санаторный режим и климатотерапия — важный дополнительный

терапевтический фактор для лечения больных туберкулезом органов мочеполовой

системы. Противотуберкулезная сеть располагает специализированными

фтизиоурологическими санаториями н в Башкирии (кумысолечебницы

«Шафраново» и «Глуховская»), в Московской области («Ленинские Горки»)!

Кроме того, почти все области имеют свои специализированные

фтизиоурологические санаторные отделения местного подчинения.

Противопоказанием к направлению в специальные фтизиоурологические

санатории являются хроническая или острая почечная недостаточность, мочевые

свищи, недержание мочи, сочетание туберкулеза мочеполовых органов с

амилоидно-липоидной дистрофией, активным туберкулезом легких или костно-

суставной системы. Последние две группы больных подлежат направлению в

специализированные санатории для больных легочным или костно-суставным

туберкулезом.

Хирургические методы лечения. Применение современных

противотуберкулезных препаратов резко ограничило показания к оперативному

лечению больных туберкулезом почек и создало возможность применять

ряд органосохраняющих вмешательств.

Нефроэктомия в настоящее время имеет следующие показания:

туберкулезный пионефроз с полной потерей функции почки, поликавернозный

туберкулез почки с резким понижением функции почек и наличием множественных

стриктур мочеточника, полностью омелотворенная туберкулезная почка,

поликавернозный туберкулез почки, осложненный неспецифическим

пиелонефритом, обусловливающим ренальную гипертонию.

При наличии так называемой выключенной туберкулезной тючки, прежде

чем ее удалить, проверяют проходимость мочеточника (на операционном столе)

и состояние почечной ткани. В случае возможности восстановить проходимость

мочеточника (неоцистостомия, операция Боари) от нефрэктомии воздерживаются.

Выключенные каверны в почке или выключенный сегмент почки подлежат резекции

(резекция почек, каверноэктомия, кавернотомия). Иногда органосохраняющая

операция на почке сочетается с реконструктивной операцией на мочеточнике.

В настоящее время стали возможными и операции на обеих тючках —

резекции или кавернотомии обеих почек, нефрэктомия с одной и каверноэктомия

или резекция с противоположной стороны, а также органосохраняющие операции

на единственной почке.

Больные со сморщенным мочевым пузырем и пузырно-мочеточниковым

рефлюксом подлежат реконструктивным оперативным вмешательствам, кишечной

пластике мочевого пузыря и мочеточника, различным антирефлюксным

оперативным вмешательствам на мочеточнике и мочевом пузыре.

В связи с применением большого арсенала противотуберкулезных

препаратов и органосохраняющих и реконструктивных оперативных вмешательств

за последние годы появилась новая категория больных с посттуберкулезными

заболеваниями органов мочевой системы: хроническим посттуберкулезным

пиелонефритом, неспецифическим гидронефрозом, гидрокаликозом,

гидроуретером. Указанные больные подлежат чаще всего реконструктивным

операциям в сочетании с лечением препаратами широкого антибактериального

спектра. В ряде случаев проводится лечение, направленное на профилактику

почечной недостаточности (анаболические гормоны). Иногда приходится

проводить систематическое лечение самой почечной недостаточности (диета,

щадящий режим, гормоны, диализ).

Страницы: 1, 2



2012 © Все права защищены
При использовании материалов активная ссылка на источник обязательна.